УТЕРЕТЬ НОС
КАКАШКЕ-ПРОНЫРЕ
Способы справиться с недержанием кала

Терри Хейнс и Карен Ритчи

Предисловие Майкла Уайта
Перевод на русский Полины Хорошиловой
Иллюстрации Джефа Прайора и Quantum


Оригинальный текст опубликован на сайте Dulwich Centre, Австралия.

DULWICH CENTRE
345 CARRINGTON STREET,
ADELAIDE, S.A. 5000
AUSTRALIA
PHONE: (08)223 3966


Выражаем благодарность Dulwich Centre за разрешение публикации на русском языке.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Недержание кала – одна из самых удручающих проблем, с которой сталкиваются дети и родители. В попытках справиться с ней рождается смятение, с ним приходят раздражение, печаль и отчаяние. Эта книга поможет побороть растерянность, по-новому взглянуть на ситуацию и зародить надежду в родителях и детях.

Терри Хейнс и Карен Ритчи не только понятно и грамотно рассказали о самом состоянии, но сделали информацию доступной широкому кругу читателей. Их подход лишён чрезмерной серьёзности и вместе с тем эффективен в работе с очень неприятной проблемой. А иллюстрации Джефа Прайора и Quantum делают его ясным и интересным и для детей.

Я очень рад, что благодаря авторам на свет появилась книга, сделавшая это знание открытым для всех.


Майкл Уайт
Аделаида
ВСТУПЛЕНИЕ

Сталкиваясь с недержанием кала, дети, их родители и помогающие специалисты часто испытывают растерянность и не знают, как справиться с проблемой. Эта книга появилась на свет, чтобы помочь им это сделать.

Подход, в котором уделяется внимание и нарушениям в работе кишечника, и переживаниям всех соприкоснувшихся с этой проблемой, обычно помогает её решить за два-три месяца. Знание уже есть. Более широкое применение этого знания уменьшит стресс и задержки в социальной адаптации, появляющиеся у десятков тысяч австралийских детей.

Эта маленькая книга предназначена для детей от пяти до десяти лет, в жизни которых недержание кала стало регулярным явлением. Информация из неё не подойдёт родителям трёхлетних малышей, продолжающих учиться ходить в туалет, и даже запутает их.
Первая часть книги — иллюстрированная история, которую родители могут прочитать своим детям. Часть материала ориентирована на девятилетних, поэтому местами он может показаться слишком сложным для детей пяти лет. Вероятно, родителям потребуется адаптировать его или пояснить смысл.

Вторая часть книги написана для родителей. Мы попытались ответить на вопросы, которые они нам часто задавали. Тем родителям, которые читают книгу в первый раз, мы рекомендуем начать именно с неё.
В создании этой книги приняли участие многие люди:

  • Майкл Уайт из Аделаиды придумал название «Какашка-проныра» как наиболее полезную экстернализирующую метафору для работы с детьми с подобными проблемами. Его статья «Pseudoencopresis: from avalanche to victory, from vicious to virtuous cycles» (Family Systems Medicine Volume 2, 1984, 150-160) легла в основу раздела о мотивации.
  • Педиатры из Канберры (Udaya Chandran, Tony Crawford, Ian Hufton, Angus McIntosh, Christopher Rance, Hoc Tan, John Walters, Helen Wiles) заполнили подробные опросники и поделились идеями во время обсуждений случаев из практики.
  • Джеф Прайор, мультипликатор из «Канберра Таймс», проиллюстрировал короткий буклет о Какашке-проныре, изданный в 1983 году Карен Ритчи. Эти рисунки были воспроизведены здесь. Новые иллюстрации были созданы Qantum Ideas Bureau.
Книга была издана благодаря гранту от органов здравоохранения Австралийской столичной территории.
Это Минки. Минки отчитывает Какашку-проныру за то, что та нашкодила.

Какашка-проныра любит играть в прятки.
Ей очень нравится прятаться в животе у Минки, но лучшее место…










... в его трусиках.
Какашка-проныра причиняет Минки много неудобств.

  • Друзья Минки обзывают его вонючкой, потому что
    Какашка-проныра плохо пахнет.
  • Папа с мамой сильно ругаются, когда Какашка-проныра
    устраивает беспорядок в трусиках Минки.
И все считают Минки виноватым, поэтому он грустит.
Бедный Минки! А вот маленькую Какашку-проныру никогда не наказывают за её проделки.

Однажды папа с мамой очень сильно разозлились, потому что Какашка-проныра устроила ужасный беспорядок. Они заставили Минки убрать всё начисто. Какашке-проныре это показалось очень забавным.
Но Минки так не думал. Если бы только люди больше знали о Какашке-проныре и сколько бед она доставляет...давайте расскажем об этом Минки, чтобы он разобрался в проблеме и понял, чьей помощью заручиться в противостоянии Какашке-проныре.
УТЕРЕТЬ НОС КАКАШКЕ-ПРОНЫРЕ,
ЗНАЯ О СУТИ ПРОБЛЕМЫ


Когда ты ешь, пища через горло попадает в мешок — в желудок. Из него к заднему проходу идёт трубка, которая называется КИШЕЧНИК. Из этого отверстия и выходит кал. У кишечника есть круговые мышцы, вот такие.


Чтобы их было легче представить, на рисунке показан воображаемый разрез. Когда мышцы напряжены, как здесь, они проталкивают кал вдоль кишечника.
Иногда Какашки-проныры собираются в одну твёрдую большую глыбу и слишком долго прячутся в нижнем конце кишечника; мышцы растягиваются, как на рисунке, а когда они пытаются напрячься, у них ничего не выходит. Они потеряли свой тонус.
Хорошая новость в том, что их можно снова натренировать с помощью грамотного специалиста.

Так что первая проблема из-за Какашки-проныры, это что ТЫ НЕ МОЖЕШЬ НАПРЯЧЬ МЫШЦЫ В НИЖНЕМ КОНЦЕ КИШЕЧНИКА.

Вторая проблема из-за Какашки-проныры, это ЧТО ТЫ НЕ ВСЕГДА ЧУВСТВУЕШЬ, КОГДА ТЕБЕ НУЖНО В ТУАЛЕТ.

Когда нижний конец кишечника переполняется, прямая кишка растягивается и подаёт нам сигналы о том, что пора сходить в туалет.
Если твёрдая и большая глыба из Какашек-проныр слишком долго прячется в нижнем конце кишечника рядом с задним проходом, прямая кишка оказывается растянута слишком сильно. Сигналы становятся такими слабыми, что не доходят до нас вовремя и не сообщают, что нам пора в туалет.
А если ты увлечён игрой, расслышать сигнал становится ещё сложнее. Это как пытаться расслышать телевизор, когда мама пылесосит.

И снова хорошая новость в том, что сигнальную систему прямой кишки можно привести в форму с помощью грамотного специалиста.

Иногда твёрдая и большая глыба выходит, но мышцы так и остаются потерявшими форму и растянутыми.

В большинстве случаев первое, что нужно сделать — обнаружить ту твёрдую и большую глыбу кала, что растягивает нижний конец кишечника и не даёт работать его мышцам и сигнальной системе.

Нам нужно узнать, насколько она большая. Иногда доктору достаточно положить руку на твой животик, чтобы распознать размер. В других случаях он надевает резиновую перчатку, смазывает кремом твой задний проход и свой палец и просовывает его в отверстие, откуда выходит кал. Эта процедура помогает ему пощупать глыбу и определить её величину. А порой для этого ему нужно сделать рентген твоего животика; так он видит глыбу и где в кишечнике она находится.


Если там несколько небольших твёрдых глыб, помочь усталым мышцам кишечника напрячься немного сильнее способны лекарства. Но в большинстве ситуаций быстрее и лучше с этими твёрдыми глыбами справляются клизмы, которые их размягчают.
Клизма — это тоненькая трубочка с прикреплённым к ней пластиковым мешочком; трубочку медсестра или кто-то из родителей неглубоко вставляет в задний проход. Через неё туда впрыскивается размягчающий раствор из мешочка, а затем трубочку вынимают. Тебе нужно будет ещё немного полежать и подождать, пока размягчающий состав подействует на глыбу кала.
Потом ты сможешь сходить в туалет. Обычно требуется две или больше таких клизмы.

Избавившись от больших и твёрдых глыб кала, кишечник начнёт крепнуть. Первый шаг на пути противостояния Какашке-проныре сделан!

Увы, может потребоваться несколько месяцев, чтобы мышцы и сигнальная система в кишечнике полностью пришли в норму и заработали как надо.

Хорошая новость в том, что если поработать над этим с помощью родителей и грамотного специалиста, то может хватить и нескольких недель, чтобы справиться с Какашкой-пронырой.
УТЕРЕТЬ НОС КАКАШКЕ-ПРОНЫРЕ
С ПОМОЩЬЮ ГРАМОТНОГО СПЕЦИАЛИСТА

Лучшими помощниками станут твои родители — взрослые, которые знают тебя как никто другой. Особенно если они знают всё и о том, какие проблемы вызывает Какашка-проныра, и как с ними справиться.

Но им часто нужна поддержка кого-то не из семьи. Как в музыке, плавании или спорте — чтобы ими заниматься, нужна помощь учителя.
Кто способен научить тебя противостоять Какашке-проныре? Точно понадобится помощь доктора — семейного или детского. Доктор оценит, насколько растянуты мышцы и повреждена сигнальная система. Иногда поддержки доктора достаточно, но в некоторых случаях он привлекает других специалистов: больничных или районных медсестёр, социальных работников, психологов. Если они много работали с детьми и знают, как справиться с Какашкой-пронырой, то их помощь очень пригодится.

Если неприятность происходила в школе, будет здорово рассказать учителям о твоём противостоянии Какашке-проныре.

Если вы с родителями будете каждый день посвящать борьбе с Какашкой-пронырой какое-то количество времени, то за несколько недель справитесь с ней. Обычно достаточно трёх-четырёх визитов к специалисту и нескольких промежуточных телефонных разговоров.
УТЕРЕТЬ НОС КАКАШКЕ-ПРОНЫРЕ С ПОМОЩЬЮ
РЕГУЛЯРНЫХ И СВОЕВРЕМЕННЫХ
ПОХОДОВ В ТУАЛЕТ

Пока кишечник приходит в форму, важно не допустить появления новых твёрдых и больших глыб кала.
В какое время дня Какашка-проныра совершает свои проказы? Утром, днём или вечером?

Чаще всего это происходит в разгар дня, под конец уроков или уже дома.

Если утром сходить в туалет по-большому, то в кишечнике не останется почти ничего, что могло бы днём испачкать трусики.

Как помочь себе сходить по-большому утром? Есть три помощника, которые пусть не дают полной гарантии, но значительно повышают вероятность:
  • НОЧНЫЕ ЛЕКАРСТВА,
  • ХОРОШАЯ ЕДА и
  • СВЯЗЬ ЖЕЛУДКА С КИШЕЧНИКОМ.
НОЧНЫЕ ЛЕКАРСТВА
Доктора часто прописывают Сенокот — препарат, сделанный из растения. Он выпускается в виде таблеток и гранул с шоколадным вкусом. Иногда они рекомендуют Агарол или минеральное масло.
Этим лекарствам нужно немного времени, чтобы заработать. Ты принимаешь их на ночь, а утром они помогают мышцам в нижнем конце кишечника напрячься.
С помощью этих лекарств возвращаются в тонус даже растянутые мышцы. Принимать их нужно будет минимум несколько недель. Но со вторым помощником, хорошей едой, это время можно уменьшить.
ХОРОШАЯ ЕДА
Не затвердевать калу помогают продукты, богатые клетчаткой — фрукты, овощи, хлопья и цельнозерновой хлеб.
Ещё важно пить достаточно воды.
Попроси родителей помочь тебе выписать всё, что ты съедаешь и выпиваешь за день. Посмотрите вместе на список — возможно, стоит добавить больше фруктов, овощей, хлопьев или жидкости.
СВЯЗЬ МЕЖДУ ЖЕЛУДКОМ И КИШЕЧНИКОМ
Обычно примерно через двадцать минут после еды человеку начинает хотеться в туалет. Это происходит благодаря связи между желудком и кишечником. Полный желудок подаёт сигнал мышцам кишечника о том, что пора за работу. Если ты любишь термины, можешь запомнить, что правильно этот процесс называется гастроколический (или желудочно-кишечный) рефлекс.
Часто люди не идут в этот момент в туалет, поскольку они заняты другими делами. Но связь между желудком и кишечником продолжает подавать сигналы.
Ешь ли ты на завтрак достаточно, чтобы желудок начал посылать сигналы кишечнику? Маленькой тарелки с хлопьями может не хватить. Стоит добавить ещё кусочек хлеба или какой-нибудь фрукт на завтрак, чтобы было отправлено сообщение «НЕМЕДЛЕННО НАПРЯЧЬ МЫШЦЫ КИШЕЧНИКА»! Попробуй отнестись к этому как к обычному перекусу, просто во время завтрака.

И не забывай об отложенном механизме связи между желудком и кишечником. Сигналы «напрячь мышцы кишечника» становятся сильными только через двадцать минут после приёма пищи.

Возможно, в период тренировок по борьбе с Какашкой-пронырой тебе нужно будет вставать немного раньше обычного.
Тебе потребуется время на завтрак и на то, ЧТОБЫ ПОДОЖДАТЬ ДВАДЦАТЬ МИНУТ, прежде чем пойти в туалет и провести там несколько минут.

С помощью НОЧНЫХ ЛЕКАРСТВ, ХОРОШЕЙ ЕДЫ и СВЯЗИ МЕЖДУ ЖЕЛУДКОМ И КИШЕЧНИКОМ во время большинства утренних походов в туалет тебе будет удаваться покакать.
УТЕРЕТЬ НОС КАКАШКЕ-ПРОНЫРЕ С ПОМОЩЬЮ
ДРУЗЕЙ, КОТОРЫМ ХОЧЕТСЯ ТВОЕЙ ПОБЕДЫ

Знаешь ли ты сильных людей или животных, которые бы порадовались твоей победе над Какашкой-пронырой?

Это может быть персонаж из фильма или телевизионного шоу — например Астробой, Супермен, Чудо-женщина, Улисс Кло, Халк, Люк Скайуокер или кто угодно другой.



Это может быть кто-то из знаменитых спортсменов — Гленис Нанн или Деннис Лилли, а может даже целые команды, как Вест Индис или Парраматта.





Это может быть какое-то сильное животное — например, тигр или боксирующий кенгуру.
Только ты знаешь, кто из них для тебя лучший помощник. Поговори с родителями и своим тренером. Помни, что ВЗРОСЛЫЕ ПОДЗАБЫЛИ, КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВООБРАЖЕНИЕ, поэтому могут не с первого раза тебя понять. Но зато многие взрослые неплохо рисуют и изобразят то, что ты им скажешь. Попроси их нарисовать сильного человека или животного, которого ты выбрал. Напиши на картинке несколько слов о том, как этот герой мотивирует себя на победу.

Лучше всего повесить картинку на двери туалета или ванной — так, чтобы сидя на унитазе ты её видел. Если нарисовать некому, вырви изображение из журнала или найди плакат.
УТЕРЕТЬ НОС КАКАШКЕ-ПРОНЫРЕ С ПОМОЩЬЮ
ПЛАНИРОВАНИЯ СКОРОСТИ И МАРШРУТА

Когда сигнальная система сбоит, сообщение может немного запаздывать и времени успеть в туалет до неприятности оказывается не слишком много.

Но если мышцы кишечника вышли из формы, то мышцы твоих ног нет. Их можно натренировать так, чтобы ты добирался до туалета с максимальной скоростью.
Попроси родителей нарисовать карту вашего дома и сада. Подумай — в каких пяти местах Какашка-проныра заставала тебя особенно часто и доставляла неприятности? Отметь их крестиками на карте. Прочерти кратчайшие маршруты от этих мест к туалету.



Выпиши их в виде таблички, вот так.
Попроси родителей засечь, за сколько секунд ты добегаешь до туалета из каждого из них. Попробуй ещё раз и проверь — сможешь ли добраться быстрее. Сделай ещё одну попытку на следующий день — вдруг получится лучше?

Если Какашка-проныра доставляет тебе неприятности в школе, нужно сделать то же самое там. В каком кабинете или где на площадке Какашка-проныра шкодничает? Как быстрее всего оттуда добраться до туалета? Какой туалет лучше использовать? Знает ли учитель, что тебе иногда требуется быстро покинуть класс? Поможет ли тайный сигнал, например красный карандаш на углу парты?

Какашка-проныра — искусная соперница, но знание слабых сторон противника помогает выиграть противостояние. Скорость и планирование позволят быстрее утереть нос Какашке-проныре.

УТЕРЕТЬ НОС КАКАШКЕ-ПРОНЫРЕ,
УСТРАНЯЯ ПОСЛЕДСТВИЯ

Не стоит недооценивать Какашку-проныру, она причиняла тебе неприятности долгое время. Даже если ты опробуешь несколько новых идей, она не сдастся так просто.

Когда произойдёт неприятность, нужно побыстрее всё убрать, чтобы снова противостоять Какашке-проныре. Умойся или прими душ, надень новые трусики и положи испачканные в корзину для грязного белья.

А чтобы преподать Какашке-проныре урок, пробеги три раза по маршруту от места неприятности до туалета. Пусть родители помогут тебе, засекая время и записывая результаты.

Вспомни о тех сильных друзьях, что желают тебе победы и скажи Какашке-проныре: «В следующий раз мы с тобой справимся! Смотри в оба!»
УТЕРЕТЬ НОС КАКАШКЕ-ПРОНЫРЕ,
ЗАМЕЧАЯ УСПЕХИ И РАССКАЗЫВАЯ О НИХ

Если Какашка-проныра долго доставляла тебе неудобства, может быть сложно заметить, что ты начал одерживать верх.

Найди календарь с большими цифрами или попроси родителей нарисовать такой для тебя. С их помощью обведи в кружочек семь дней до начала лечения (включая клизмы). Если в какие-то из этих дней не было ни одной неприятности, поставь рядом с номером галочку или звёздочку.

И теперь, когда ты учишься справляться с Какашкой-пронырой, продолжай отмечать все дни без неприятностей. Делай так в течение нескольких недель.

Повесь этот календарь рядом с картинкой твоих сильных друзей или помести его на двери своей спальни.
Хорошо делать на календаре отметку утром, до того, как ты сходишь в туалет. Так ты уделишь внимание успеху прошлого дня.

С правой стороны в конце недели выписывай количество дней, в которые тебе удавалось преподать урок Какашке-проныре.
Когда неприятности происходят реже, у вас с родителями образуется дополнительное время — время, которое раньше вы проводили за уборкой, внеочередным принятием душа и переживаниями о проблеме. Составьте список вещей, которые вы сможете делать, когда Какашка-проныра наконец будет побеждена.
Когда в неделе появится три или четыре дня без неприятностей, у вас высвободится около получаса на то, чтобы заняться с родителями чем-то весёлым. Усесться за поделки, поиграть на улице или дома, да что угодно.


Твой рисующий родитель может сделать для тебя диплом или грамоту.
Людям, которые переживают за тебя и знают о твоих проблемах с Какашкой-пронырой, будет приятно услышать о твоих победах. Это могут быть бабушка с дедушкой, тёти и дяди, близкие друзья семьи.

Выбери кого-то одного и позвони ему по телефону. Помогающему тебе специалисту тоже будет приятно получить от звонок и услышать о твоих победах.
УТЕРЕТЬ НОС КАКАШКЕ-ПРОНЫРЕ,
ЗНАЯ О ЕЁ ПРИЁМАХ

В моменты, когда вы с семьёй празднуете и радуетесь первым успехам, будьте ОСТОРОЖНЕЕ. Эта пакостница может снова нашкодить.

Понадобится несколько недель, а порой и месяцев, чтобы снова наладить работу мышц и сигнальной системы кишечника. В этот период Какашка-проныра ещё способна периодически доставлять неприятности.

Как объясняет Майкл Уайт, Какашка-проныра не умеет проигрывать, и поэтому попытается снова отвоевать себе первое место. Какашка-проныра не сдаётся так просто; иногда даже наступает ухудшение, прежде чем всё наконец налаживается.
Это хороший знак — он показывает, что Какашка-проныра чувствует угрозу и использует всю оставшуюся силу, чтобы всё-таки сохранить пальму первенства. Какашка-проныра наносит прицельный удар, проверяя твою стойкость. Но ты можешь снова и снова ставить её на место, показывая, что тоже не собираешься сдаваться.
Так что однажды, Минки, ты вдруг поймёшь, что Какашка-проныра давненько не беспокоила тебя. И тогда ты скажешь, что наконец-то утёр нос Какашке-проныре.

Наверняка ты не один противостоишь Какашке-проныре. Если бы только другие дети знали, как тебе удалось её победить.
Что такое энкопрез (недержание кала)?
Энкопрез — это регулярное и неконтролируемое пачкание одежды фекалиями без очевидных физических нарушений. Иногда это медицинское понятие используется конкретно для случаев, вызванных эмоциональными причинами. «Недержание кала» — более точный и понятный термин, который не порождает путаницы.

Есть несколько редких детских проблем, которые не относятся к недержанию кала, но похожи на него. У некоторых детишек появляется страх перед конкретным туалетом, и тогда они делают свои дела в трусики. Тревожные дети могут регулярно прятать свои какашки в саду или коробке. Социально изолированные дети порой играют ими или мажутся. Всё это не относится к недержанию кала. У всех этих детей сохраняется контроль над кишечником, но в каждом случае наблюдаются эмоциональные проблемы.
Недержание кала не отличается от других детских проблем?
Иногда помогает отнестись к недержанию кала как к одной из вариаций задержки в развитии. У разных детей разные навыки формируются в своё время. Семилетний ребёнок с нормальным развитием может очень хорошо играть в футбол, но плохо разбираться в буквах и их звучании. Среди других задержек в развитии можно назвать отставание в чтении, счёте, неуклюжесть, дефицит внимания и писание в кровать.
Часто ли встречается недержание кала?
Да, достаточно часто. Согласно стокгольмскому исследованию семилетних детей (M. Bellman, Studies on encopresis, Acta Paediatrica Scandinavica.Supplement, 170, 1966), у 2,3% мальчиков и 0,7% девочек эпизоды с недержанием кала происходят чаще раза в месяц. В Австралии дела обстоят примерно также. Среди детей старше 15 лет с нормальным развитием это встречается редко.
А сейчас больше детей с этим сталкиваются, чем раньше?
Пока хороших исследований этого вопроса проведено не было, так что мы не можем точно ответить. Конечно, у многих педиатров складывается впечатление, что недержание кала стало более частым явлением. Чаще всего они объясняют это тем, что в последние годы родители стали меньше внимания уделять обучению детей туалетным навыкам. Хотя на самом деле они могут наблюдать больше случаев и потому, что современные родители больше готовы обращаться за помощью.
Что становится причиной недержания кала?
В большинстве случаев недержание кала возникает в результате длительного запора. Если не удаётся обнаружить признаков запора во время обследования ребёнка, то скорее всего он просто недавно прошёл.
Как работает наш кишечник в норме?
Нижняя часть кишечника над анусом называется прямой кишкой. Над ней находится толстая кишка. В норме большую часть времени прямая кишка пустует. Один или два раза в день в толстой кишке формируется рефлекс, проталкивающий фекалии в прямую кишку. Сигналы от рецепторов в прямой кишке доходят до мозга, и мы чувствуем потребность сходить в туалет.

Эти сигналы из мозга возвращаются в прямую кишку и побуждают её мышцы напрячься, а мышцы ануса расслабиться. Наш мозг способен оттормозить эти позывы, пока мы не дойдём до туалета.
Как мы учимся этому?
Одна из важных задач для малышей — освоить контроль за кишечником и мочевым пузырём. В нашей культуре обучение навыкам хождения в туалет происходит между 18 и 30 месяцами, родителям в этом помогают внешние признаки — понаблюдав за малышом, можно заметить, что скоро ему захочется в туалет. Но настоящее обучение стоит отложить до 2,5 лет, когда сформированы соответствующие нервно-мышечные связи. Спокойное и доброжелательное побуждение сесть на горшок, отвлекающая активность во время и умеренная похвала после обычно помогают малышу разобраться, что к чему. Скорость прогресса зависит от особенностей ребёнка, у быстро адаптирующихся детей она выше. Ещё два поколения назад режим был более жёстким, малышей обучали туалетным техникам уже в 12 месяцев; но это может спровоцировать отвращение к туалету и задержку в развитии успешного контроля над кишечником.
Как начинается запор?
Обычно до второго года жизни дети с запором не сталкиваются. Причиной формирования твёрдого кала и появления боли, побуждающей отложить акт дефекации, может стать обезвоживание из-за температуры. Важен и рацион: на запор влияют недостаток фруктов, овощей, жидкости. Откладывать поход в туалет при первых позывах к дефекации может и активный малыш с плохой концентрацией.

Существуют также редкие физические состояния, которые становятся причиной запоров: нарушения в работе мозга и позвоночника, стеноз (слишком узкий анус), болезнь Гиршпрунга (отсутствие нервных сплетений не позволяет кишечнику расслабиться). Всё это может вызывать проблемы с самого рождения.
Каковы последствия запора?
Понимание последствий длительного запора крайне важно для того, чтобы родители могли помочь ребёнку с ним справиться. Мы подробно рассказали о них в детской истории.

Основное, что нужно запомнить:

1. Ребёнок не может точно сказать, когда ему/ей нужно в туалет, потому что порог чувствительности рецепторов в растянутой прямой кишке повышается.

2. Из-за того, что мышцы прямой кишки слишком растянутые и вялые, они не могут напрячься.

3. Даже с отличной поддержкой потребуется от двух до шести месяцев, чтобы растянутая прямая кишка вернулась к нормальному функционированию.

Отдельная проблема — осложнения из-за трещины в заднем проходе. Когда всасывается вода, кал в прямой кишке становится более твёрдым и из-за этого в заднем проходе может возникнуть трещина. Это сделает последующие акты дефекации ещё более болезненными.
А что по поводу эмоциональных проблем?
Многие дети до того, как столкнуться с недержанием, уже успели освоить контроль дефекации. Из-за этого доктора и родители начинают искать эмоциональные корни проблемы. В конце концов, если ребёнок успешно справлялся с этим, значит, вмешалось что-то ещё?

Время от времени возможная причина лежит на поверхности: переезд, развод, появление нового ребёнка. Но чаще таких объяснений нет. Можно искать варианты, которые могли косвенно повлиять, но это мало помогает. Да и вряд ли они действительно имеют отношение к ситуации.

Конечный итог примерно одинаков как для тех, кто успел освоиться с туалетом, так и для тех, кто ещё нет: хронический запор с прямой кишкой, которая не сокращается.
Эмоциональные последствия недержания
С недержанием связаны эмоциональные проблемы, но не столько причины, сколько последствия. Периодические эпизоды недержания спокойно воспринимаются дошкольниками, их учителями и родителями. В начальной школе терпимость слабеет, и ко второму классу часто выливается в обзывания. «Вонючка», «грязнуля» — такие прозвища могут ждать ребёнка с недержанием, приводя в дальнейшем к исключению из групповых игр.

Старшие дети с регулярным недержанием кала чувствуют отчаяние и безнадёжность и часто начинают отрицать проблему, даже когда она очевидна. А чем она дольше длится, тем слабее мотивация.
Как родителям понять, что у ребёнка запор?
В основном по калу. В случае запора кал обычно крупный, с острыми кончиками, лишь частично сегментированный. Частота дефекации не слишком надёжный признак, кишечник работает по-разному.

Иногда сбивает с толку «ложная диарея» или «парадоксальное недержание кала», когда жидкий или мягкий кал просачивается вокруг твёрдых каловых масс.

Порой при запоре у малыша начинает болеть живот (как правило в центре) или возникают колики.
Как врач опознаёт запор?
Пальпация (прощупывание) поверхности живота может выявить задержавшиеся там твёрдые каловые массы.

Более надёжным является ректальное исследование (в анус засовывается палец в перчатке, смазанной смягчающим кремом), без которого обычно не обойтись. Как в случае с любым новым для ребёнка опытом, ему нужно рассказать о процедуре и подбодрить.

Иногда необходимо сделать рентген живота, чтобы посмотреть, какую площадь кишечника занимают каловые массы.
Почему должна быть опустошена нижняя часть кишечника?
Пока нижняя часть кишечника не восстановится в размерах, у ребёнка не получится избавиться от проблемы, а рецепторы не начнут работать правильно. Чтобы вернулся мышечный тонус, прямая кишка должна регулярно опорожняться; малыш заслуживает начать восстановление в условиях нормального функционирования кишечника.
Как можно опустошить растянутую нижнюю часть кишечника?
Обычно только с помощью клизмы, в случае с длительным запором слабительные не слишком эффективны.

Зачастую родители переживают из-за клизмы больше, чем дети. Если ребёнок получит чёткое понятное объяснение, как ему поможет клизма и как проводится процедура, он воспримет всё довольно спокойно.

Если каловые массы очень твёрдые, может потребоваться клизма с оливковым маслом, за ней — с мыльной жидкостью или со специальным раствором. Объём жидкости обычно берётся из расчёта 10-20 мл на килограмм веса. В зависимости от результатов эту процедуру иногда приходится проделывать ещё несколько дней.
Нужно ли ребёнку ложиться в больницу для клизмы?
Нет. Лучше всего ставить ему клизмы дома, с помощью приходящей медсестры. Важно, чтобы соблюдались требования ко времени, опыту специалистов и возможности проводить специальные обследования (такие, как рентген). Работая в паре, приходящая медсестра и врач в своём кабинете могут сделать достаточно, чтобы ребёнку не пришлось ложиться в больницу.

В некоторых городах подобные условия могут реализоваться только в больнице. Если есть программа дневного пребывания, то обычно можно ограничиться ей.

Лечь в больницу иногда нужно по другим причинам: если родители слишком устали или измучены и больше не могут следовать структурированной программе, связанной с туалетными практиками.
Как наладить процесс опорожнения прямой кишки?
1. Сохраняя заинтересованность и замотивированность ребёнка.

2. Удерживая ребёнка на туалете спустя 20 минут после завтрака по меньшей мере 5-10 минут, а в идеале и после других приёмов пищи.

3. Используя микроклизмы (всего 5 мл) и свечи, стимулирующие прямую кишку к опорожнению. Эти процедуры могут проводить родители. Их можно давать регулярно в первые недели и потом по необходимости, если кишечник не работал день-два дольше обычного.

4. В течение несколько недель перед сном давая ребёнку слабительные средства. Это может быть стимулирующее слабительное (как Сенокот) или минеральное масло (потребуются бОльшие дозы). Большинство детей предпочитает Сенокот в таблетках, т. к. в гранулах вкус лекарства ощущается сильнее шоколадного ароматизатора.

5. Добавляя больше клетчатки в рацион ребёнка.
Как родителям понять, что запор больше не вернётся?
Как только прямая кишка придёт в тонус, чувство сытости будет пробуждать в кишечнике ребёнка потребность в движениях, а малыш начнёт замечать сигналы от рецепторов. Только когда появляется желание опустошить прямую кишку, можно быть уверенными, что лечение сработало.

Если этого ощущения нет, если ребёнок снова начинает чаще сталкиваться с недержанием, то прямая кишка снова растянулась и переполнена.
К кому можно обратиться за помощью?
С проблемой запоров необходимо в первую очередь обратиться к семейному врачу, педиатру или детскому хирургу. Даже если вы будете искать помощи у медсестёр, психолога, социального работника или детского психиатра, они сперва должны убедиться, что проблема запора была устранена.

Большой вклад могут сделать психологи-консультанты — они помогают семье с мотивацией и следованием структурированной программе по восстановлению функционирования кишечника. На это требуются месяцы, за которые энтузиазм периодически будет пропадать.
Зачем беспокоиться по поводу скорости, с которой ребёнок доберётся до туалета?
Когда мы начинаем с вещей, на которые можно повлиять, то возвращаем надежду и свет в конце тоннеля. Основная проблема — недержание — ещё какое-то время не будет решена. Чтобы сохранялась мотивация, растерянному ребёнку важно переживать какой-то успех. Планирование маршрутов в туалет и улучшение скорости вносит свой вклад в снижение частоты неприятностей и к тому же обеспечивает такие успехи.
Зачем вообще вводить Какашку-проныру?
Какашка-проныра – это экстернализирующая метафора, благодаря которой малыш начинает думать о проблеме как о чём-то внешнем по отношению к себе и родителям и не возлагать на себя или них полную ответственность за происходящее. Если аккуратно ввести эту метафору, то можно вовлечь в решение проблемы и ребёнка, который перед этим её отрицал.

Большинство взрослых забывают о том, что с ними было в начальной школе. Если вам удастся вспомнить или вы прислушаетесь к ребёнку, то столкнётесь с «конкретным» мышлением. Дети не понимают абстрактные идеи вроде «веди себя на свой возраст» или «зачем ты это сделал», они мыслят в чёрно-белых категориях. Это мышление находит отражение в мультфильмах, где герои делятся на хороших и плохих.

Конечно умудрённым жизнью взрослым название «Какашка-проныра» кажется глупым, но для ребёнка, ведущего борьбу с недержанием, оно имеет смысл.
Есть ли какие-то риски, связанные с метафорой Какашки-проныры?
Иногда родители переживают, что метафора борьбы с каким-то злокозненным нарушителем только усилит страх ребёнка. Но так как мышление детей не развилось до таких абстрактных вопросов, то их это, как правило, не смущает.

Обычно Какашка-проныра не кажется настолько плохой, порой она даже дружелюбна и заинтересована в успехах ребёнка. Если у ребёнка сформируется слишком негативная и пугающая картина Какашки-проныры, стоит разбавить её дополнительной позитивной аллегорией. Один семилетний ребёнок придумал капитана Какашку – сильного, ответственного и знающего, как призвать Какашку-проныру к ответу.
Кто из родителей должен помочь ребёнку?
Повторение одного и того же не всегда способствует переменам, так что пробуйте разное распределение обязанностей. Если в будни отец рано уходит на работу, он может напоминать ребёнку о необходимости сходить в туалет по выходным или вечерам.

Родитель, у которого меньше времени, может заниматься обзором успехов за день и с энтузиазмом хвалить малыша, контактировать со школой или выполнять роль тренера по планированию маршрута, забегам на скорость, продумыванию рутины в случае неприятности.
Полезен ли подкуп?
Ничто не убеждает родителей в эмоциональных корнях проблемы лучше, чем реакция на обещание серьёзного подарка. Действительно, на какой-то период мотивация в виде нового велосипеда может сократить частоту неприятностей, однако в долгосрочной перспективе это вряд ли решит столь сложную проблему.

В борьбе с Какашкой-пронырой дети, ведущие её на безвозмездных началах, обычно успешнее по сравнению с теми, кто ждёт награды в конце. Похвала, дипломы и дополнительное время с родными — это всё, что нужно.
Кто должен отмечать успех?
Есть ли близкий взрослый, который знает о проблеме и не входит в основной семейный круг? К выбору этого человека важно подключить ребёнка. Это должен быть кто-то, чьим посещениям он радуется и кого хочет впечатлить. Бабушки и дедушки, дяди, тёти, друзья родителей. Телефонным звонком или коротким письмом предупредите этого человека, что ребёнок учится справляться с недержанием и будет рад делиться с ним успехами. Нет необходимости детально рассказывать о проблеме. Звонок раз в одну-три недели может быть чем-то, ради чего ребёнок будет готов ещё больше постараться. Это очень эффективная мотивация, которая практически не отнимает ни времени, ни усилий.
Нужно ли информировать школу?
Только в случае реальной необходимости. Конечно, если неприятности случаются там, то понадобится поддержка понимающего учителя. Очень важно иметь возможность быстро добраться до туалета. Ребёнок и учитель могут договориться о понятных сигналах. Например, красный карандаш на правом переднем углу парты может означать «Мне нужно срочно отлучиться».

Если школе сложно понять проблему, заручитесь поддержкой доктора или психолога. Они объяснят, что это такое и каких результатов можно ждать спустя несколько недель. Обычно этого достаточно, чтобы школа была настроена позитивно.
Как поддерживать улучшения?
1. Предвосхищая происшествия и планируя реакцию на них.

Родителям проще видеть долгосрочную перспективу. У детей гордость за несколько дней без происшествий быстро сменяется отчаянием, когда неприятность всё-таки случается.

Напомните ребёнку об улучшениях последних дней — посмотрите вместе с ним на календарь. Когда тебе восемь, больше веришь тому, что видишь своими глазами.

Неприятности будут не так сильно выбивать из колеи, если предвидеть их и разобраться с последствиями по заранее продуманному плану.

2. Восстанавливая пострадавший опыт общения.

Посмотрите, какие группы для детей одного возраста есть в вашем районе. В окружении сверстников и под руководством хорошего педагога ребёнок сможет снова начать общаться, но уже в новой социальной среде. Для ребят от семи лет и старше подойдут спортивные (теннис, нетбол, атлетика, хоккей, футбол и т. д.) секции, кружки по интересам, занятия драмой, музыкой, творчеством. Тем, у кого опыт общения отсутствовал, нужна будет дополнительная поддержка и индивидуальное сопровождение, чтобы помочь развить навыки. Хорошим началом могут стать каникулярные группы.