УТЕРЕТЬ НОС
КАКАШКЕ-ПРОНЫРЕ
Способы справиться с недержанием кала

Энкопрез — это регулярное и неконтролируемое пачкание одежды фекалиями без очевидных физических нарушений. Иногда это медицинское понятие используется конкретно для случаев, вызванных эмоциональными причинами. «Недержание кала» — более точный и понятный термин, который не порождает путаницы.

Есть несколько редких детских проблем, которые не относятся к недержанию кала, но похожи на него. У некоторых детишек появляется страх перед конкретным туалетом, и тогда они делают свои дела в трусики. Тревожные дети могут регулярно прятать свои какашки в саду или коробке. Социально изолированные дети порой играют ими или мажутся. Всё это не относится к недержанию кала. У всех этих детей сохраняется контроль над кишечником, но в каждом случае наблюдаются эмоциональные проблемы.

Иногда помогает отнестись к недержанию кала как к одной из вариаций задержки в развитии. У разных детей разные навыки формируются в своё время. Семилетний ребёнок с нормальным развитием может очень хорошо играть в футбол, но плохо разбираться в буквах и их звучании. Среди других задержек в развитии можно назвать отставание в чтении, счёте, неуклюжесть, дефицит внимания и писание в кровать.

Да, достаточно часто. Согласно стокгольмскому исследованию семилетних детей (M. Bellman, Studies on encopresis, Acta Paediatrica Scandinavica.Supplement, 170, 1966), у 2,3% мальчиков и 0,7% девочек эпизоды с недержанием кала происходят чаще раза в месяц. В Австралии дела обстоят примерно также. Среди детей старше 15 лет с нормальным развитием это встречается редко.

Пока хороших исследований этого вопроса проведено не было, так что мы не можем точно ответить. Конечно, у многих педиатров складывается впечатление, что недержание кала стало более частым явлением. Чаще всего они объясняют это тем, что в последние годы родители стали меньше внимания уделять обучению детей туалетным навыкам. Хотя на самом деле они могут наблюдать больше случаев и потому, что современные родители больше готовы обращаться за помощью.

В большинстве случаев недержание кала возникает в результате длительного запора. Если не удаётся обнаружить признаков запора во время обследования ребёнка, то скорее всего он просто недавно прошёл.

Нижняя часть кишечника над анусом называется прямой кишкой. Над ней находится толстая кишка. В норме большую часть времени прямая кишка пустует. Один или два раза в день в толстой кишке формируется рефлекс, проталкивающий фекалии в прямую кишку. Сигналы от рецепторов в прямой кишке доходят до мозга, и мы чувствуем потребность сходить в туалет.

Эти сигналы из мозга возвращаются в прямую кишку и побуждают её мышцы напрячься, а мышцы ануса расслабиться. Наш мозг способен оттормозить эти позывы, пока мы не дойдём до туалета.

Одна из важных задач для малышей — освоить контроль за кишечником и мочевым пузырём. В нашей культуре обучение навыкам хождения в туалет происходит между 18 и 30 месяцами, родителям в этом помогают внешние признаки — понаблюдав за малышом, можно заметить, что скоро ему захочется в туалет. Но настоящее обучение стоит отложить до 2,5 лет, когда сформированы соответствующие нервно-мышечные связи. Спокойное и доброжелательное побуждение сесть на горшок, отвлекающая активность во время и умеренная похвала после обычно помогают малышу разобраться, что к чему. Скорость прогресса зависит от особенностей ребёнка, у быстро адаптирующихся детей она выше. Ещё два поколения назад режим был более жёстким, малышей обучали туалетным техникам уже в 12 месяцев; но это может спровоцировать отвращение к туалету и задержку в развитии успешного контроля над кишечником.

Обычно до второго года жизни дети с запором не сталкиваются. Причиной формирования твёрдого кала и появления боли, побуждающей отложить акт дефекации, может стать обезвоживание из-за температуры. Важен и рацион: на запор влияют недостаток фруктов, овощей, жидкости. Откладывать поход в туалет при первых позывах к дефекации может и активный малыш с плохой концентрацией.

Существуют также редкие физические состояния, которые становятся причиной запоров: нарушения в работе мозга и позвоночника, стеноз (слишком узкий анус), болезнь Гиршпрунга (отсутствие нервных сплетений не позволяет кишечнику расслабиться). Всё это может вызывать проблемы с самого рождения.

Понимание последствий длительного запора крайне важно для того, чтобы родители могли помочь ребёнку с ним справиться. Мы подробно рассказали о них в детской истории.

Основное, что нужно запомнить:

1. Ребёнок не может точно сказать, когда ему/ей нужно в туалет, потому что порог чувствительности рецепторов в растянутой прямой кишке повышается.

2. Из-за того, что мышцы прямой кишки слишком растянутые и вялые, они не могут напрячься.

3. Даже с отличной поддержкой потребуется от двух до шести месяцев, чтобы растянутая прямая кишка вернулась к нормальному функционированию.

Отдельная проблема — осложнения из-за трещины в заднем проходе. Когда всасывается вода, кал в прямой кишке становится более твёрдым и из-за этого в заднем проходе может возникнуть трещина. Это сделает последующие акты дефекации ещё более болезненными.

Многие дети до того, как столкнуться с недержанием, уже успели освоить контроль дефекации. Из-за этого доктора и родители начинают искать эмоциональные корни проблемы. В конце концов, если ребёнок успешно справлялся с этим, значит, вмешалось что-то ещё?

Время от времени возможная причина лежит на поверхности: переезд, развод, появление нового ребёнка. Но чаще таких объяснений нет. Можно искать варианты, которые могли косвенно повлиять, но это мало помогает. Да и вряд ли они действительно имеют отношение к ситуации.

Конечный итог примерно одинаков как для тех, кто успел освоиться с туалетом, так и для тех, кто ещё нет: хронический запор с прямой кишкой, которая не сокращается.

С недержанием связаны эмоциональные проблемы, но не столько причины, сколько последствия. Периодические эпизоды недержания спокойно воспринимаются дошкольниками, их учителями и родителями. В начальной школе терпимость слабеет, и ко второму классу часто выливается в обзывания. «Вонючка», «грязнуля» — такие прозвища могут ждать ребёнка с недержанием, приводя в дальнейшем к исключению из групповых игр.

Старшие дети с регулярным недержанием кала чувствуют отчаяние и безнадёжность и часто начинают отрицать проблему, даже когда она очевидна. А чем она дольше длится, тем слабее мотивация.

В основном по калу. В случае запора кал обычно крупный, с острыми кончиками, лишь частично сегментированный. Частота дефекации не слишком надёжный признак, кишечник работает по-разному.

Иногда сбивает с толку «ложная диарея» или «парадоксальное недержание кала», когда жидкий или мягкий кал просачивается вокруг твёрдых каловых масс.

Порой при запоре у малыша начинает болеть живот (как правило в центре) или возникают колики.

Пальпация (прощупывание) поверхности живота может выявить задержавшиеся там твёрдые каловые массы.

Более надёжным является ректальное исследование (в анус засовывается палец в перчатке, смазанной смягчающим кремом), без которого обычно не обойтись. Как в случае с любым новым для ребёнка опытом, ему нужно рассказать о процедуре и подбодрить.

Иногда необходимо сделать рентген живота, чтобы посмотреть, какую площадь кишечника занимают каловые массы.

Пока нижняя часть кишечника не восстановится в размерах, у ребёнка не получится избавиться от проблемы, а рецепторы не начнут работать правильно. Чтобы вернулся мышечный тонус, прямая кишка должна регулярно опорожняться; малыш заслуживает начать восстановление в условиях нормального функционирования кишечника.

Обычно только с помощью клизмы, в случае с длительным запором слабительные не слишком эффективны.

Зачастую родители переживают из-за клизмы больше, чем дети. Если ребёнок получит чёткое понятное объяснение, как ему поможет клизма и как проводится процедура, он воспримет всё довольно спокойно.

Если каловые массы очень твёрдые, может потребоваться клизма с оливковым маслом, за ней — с мыльной жидкостью или со специальным раствором. Объём жидкости обычно берётся из расчёта 10-20 мл на килограмм веса. В зависимости от результатов эту процедуру иногда приходится проделывать ещё несколько дней.

Нет. Лучше всего ставить ему клизмы дома, с помощью приходящей медсестры. Важно, чтобы соблюдались требования ко времени, опыту специалистов и возможности проводить специальные обследования (такие, как рентген). Работая в паре, приходящая медсестра и врач в своём кабинете могут сделать достаточно, чтобы ребёнку не пришлось ложиться в больницу.

В некоторых городах подобные условия могут реализоваться только в больнице. Если есть программа дневного пребывания, то обычно можно ограничиться ей.

Лечь в больницу иногда нужно по другим причинам: если родители слишком устали или измучены и больше не могут следовать структурированной программе, связанной с туалетными практиками.

1. Сохраняя заинтересованность и замотивированность ребёнка.

2. Удерживая ребёнка на туалете спустя 20 минут после завтрака по меньшей мере 5-10 минут, а в идеале и после других приёмов пищи.

3. Используя микроклизмы (всего 5 мл) и свечи, стимулирующие прямую кишку к опорожнению. Эти процедуры могут проводить родители. Их можно давать регулярно в первые недели и потом по необходимости, если кишечник не работал день-два дольше обычного.

4. В течение несколько недель перед сном давая ребёнку слабительные средства. Это может быть стимулирующее слабительное (как Сенокот) или минеральное масло (потребуются бОльшие дозы). Большинство детей предпочитает Сенокот в таблетках, т. к. в гранулах вкус лекарства ощущается сильнее шоколадного ароматизатора.

5. Добавляя больше клетчатки в рацион ребёнка.

Как только прямая кишка придёт в тонус, чувство сытости будет пробуждать в кишечнике ребёнка потребность в движениях, а малыш начнёт замечать сигналы от рецепторов. Только когда появляется желание опустошить прямую кишку, можно быть уверенными, что лечение сработало.

Если этого ощущения нет, если ребёнок снова начинает чаще сталкиваться с недержанием, то прямая кишка снова растянулась и переполнена.

С проблемой запоров необходимо в первую очередь обратиться к семейному врачу, педиатру или детскому хирургу. Даже если вы будете искать помощи у медсестёр, психолога, социального работника или детского психиатра, они сперва должны убедиться, что проблема запора была устранена.

Большой вклад могут сделать психологи-консультанты — они помогают семье с мотивацией и следованием структурированной программе по восстановлению функционирования кишечника. На это требуются месяцы, за которые энтузиазм периодически будет пропадать.

Когда мы начинаем с вещей, на которые можно повлиять, то возвращаем надежду и свет в конце тоннеля. Основная проблема — недержание — ещё какое-то время не будет решена. Чтобы сохранялась мотивация, растерянному ребёнку важно переживать какой-то успех. Планирование маршрутов в туалет и улучшение скорости вносит свой вклад в снижение частоты неприятностей и к тому же обеспечивает такие успехи.

Какашка-проныра – это экстернализирующая метафора, благодаря которой малыш начинает думать о проблеме как о чём-то внешнем по отношению к себе и родителям и не возлагать на себя или них полную ответственность за происходящее. Если аккуратно ввести эту метафору, то можно вовлечь в решение проблемы и ребёнка, который перед этим её отрицал.

Большинство взрослых забывают о том, что с ними было в начальной школе. Если вам удастся вспомнить или вы прислушаетесь к ребёнку, то столкнётесь с «конкретным» мышлением. Дети не понимают абстрактные идеи вроде «веди себя на свой возраст» или «зачем ты это сделал», они мыслят в чёрно-белых категориях. Это мышление находит отражение в мультфильмах, где герои делятся на хороших и плохих.

Конечно умудрённым жизнью взрослым название «Какашка-проныра» кажется глупым, но для ребёнка, ведущего борьбу с недержанием, оно имеет смысл.

Иногда родители переживают, что метафора борьбы с каким-то злокозненным нарушителем только усилит страх ребёнка. Но так как мышление детей не развилось до таких абстрактных вопросов, то их это, как правило, не смущает.

Обычно Какашка-проныра не кажется настолько плохой, порой она даже дружелюбна и заинтересована в успехах ребёнка. Если у ребёнка сформируется слишком негативная и пугающая картина Какашки-проныры, стоит разбавить её дополнительной позитивной аллегорией. Один семилетний ребёнок придумал капитана Какашку – сильного, ответственного и знающего, как призвать Какашку-проныру к ответу.

Повторение одного и того же не всегда способствует переменам, так что пробуйте разное распределение обязанностей. Если в будни отец рано уходит на работу, он может напоминать ребёнку о необходимости сходить в туалет по выходным или вечерам.

Родитель, у которого меньше времени, может заниматься обзором успехов за день и с энтузиазмом хвалить малыша, контактировать со школой или выполнять роль тренера по планированию маршрута, забегам на скорость, продумыванию рутины в случае неприятности.

Ничто не убеждает родителей в эмоциональных корнях проблемы лучше, чем реакция на обещание серьёзного подарка. Действительно, на какой-то период мотивация в виде нового велосипеда может сократить частоту неприятностей, однако в долгосрочной перспективе это вряд ли решит столь сложную проблему.

В борьбе с Какашкой-пронырой дети, ведущие её на безвозмездных началах, обычно успешнее по сравнению с теми, кто ждёт награды в конце. Похвала, дипломы и дополнительное время с родными — это всё, что нужно.

Есть ли близкий взрослый, который знает о проблеме и не входит в основной семейный круг? К выбору этого человека важно подключить ребёнка. Это должен быть кто-то, чьим посещениям он радуется и кого хочет впечатлить. Бабушки и дедушки, дяди, тёти, друзья родителей. Телефонным звонком или коротким письмом предупредите этого человека, что ребёнок учится справляться с недержанием и будет рад делиться с ним успехами. Нет необходимости детально рассказывать о проблеме. Звонок раз в одну-три недели может быть чем-то, ради чего ребёнок будет готов ещё больше постараться. Это очень эффективная мотивация, которая практически не отнимает ни времени, ни усилий.

Только в случае реальной необходимости. Конечно, если неприятности случаются там, то понадобится поддержка понимающего учителя. Очень важно иметь возможность быстро добраться до туалета. Ребёнок и учитель могут договориться о понятных сигналах. Например, красный карандаш на правом переднем углу парты может означать «Мне нужно срочно отлучиться».

Если школе сложно понять проблему, заручитесь поддержкой доктора или психолога. Они объяснят, что это такое и каких результатов можно ждать спустя несколько недель. Обычно этого достаточно, чтобы школа была настроена позитивно.

1. Предвосхищая происшествия и планируя реакцию на них.

Родителям проще видеть долгосрочную перспективу. У детей гордость за несколько дней без происшествий быстро сменяется отчаянием, когда неприятность всё-таки случается.

Напомните ребёнку об улучшениях последних дней — посмотрите вместе с ним на календарь. Когда тебе восемь, больше веришь тому, что видишь своими глазами.

Неприятности будут не так сильно выбивать из колеи, если предвидеть их и разобраться с последствиями по заранее продуманному плану.

2. Восстанавливая пострадавший опыт общения.

Посмотрите, какие группы для детей одного возраста есть в вашем районе. В окружении сверстников и под руководством хорошего педагога ребёнок сможет снова начать общаться, но уже в новой социальной среде. Для ребят от семи лет и старше подойдут спортивные (теннис, нетбол, атлетика, хоккей, футбол и т. д.) секции, кружки по интересам, занятия драмой, музыкой, творчеством. Тем, у кого опыт общения отсутствовал, нужна будет дополнительная поддержка и индивидуальное сопровождение, чтобы помочь развить навыки. Хорошим началом могут стать каникулярные группы.