Сергей Казымаев

Построение предпочитаемой линии жизни после инсульта.
Случай пациента Н. Л.

»
Формат интервизии (разбор кейсов) давно ходит в пространстве обучающих курсов. Людям интересно вместе вдумчиво разбирать разные случаи, смотреть, как работают в других подходах, находить точки соприкосновения. Мы это так или иначе видим на демо-сессиях, но специальные встречи в формате интервизии могут оказаться не менее полезными.

Спасибо Сергею, что он меня поддержал и первый откликнулся: «Готов!» Понимаю, что у клинического психолога есть своя специфика, его кейс будет особенный, хотя Сергей и написал, что будет разбирать «самый обычный случай»
Олеся Симонова
Даша: У меня был период затишья в практике (беременность, роды). Хочется встряхнуться и вспомнить хорошие нарративные вопросы.

Юрий: У меня сейчас есть клиент, у которого соматика и физика очень похожи на состояние после инсульта. Врачи развели руками: 2 года не могут ничего диагностировать вообще, сказали, что это что-то наследственное. Самое для меня сложное, что человек опустил руки и никакими способами его встряхнуть не удается. Поэтому я, в том числе, надеюсь услышать что-то созвучное: как у человека разбудить желание что-то изменить.

Настя: Мне интересно соединение нарративной практики с клиникой, для меня это актуально.

Наши ожидания

»
Сергей Казымаев
Клинический психолог, нейропсихолог. Закончил МГУ им. М. В. Ломоносова, факультет психологии.
Профессиональный опыт:
1. ФКУ бюро МСЭ по г. Москвы
2. НДЦ Клинической психиатрии
3. ФГАУ ЛРЦ Минздрава РФ


«На протяжении нескольких лет помогаю адаптироваться и вернуться обратно в жизнь людям, перенесшим травму мозга, или оказавшимися в сложных стрессовых обстоятельствах. В своей области стремлюсь к развитию и поиску новых технологий, которые могли бы существенно помочь людям».

»
Недавно в книжке «Клинический нейропсихоанализ» я прочел, что во многих психоаналитических сообществах проходят собрания с разбором уникальных, сложных и интересных случаев: от анамнеза и истории проблемы до размышлений специалистов и увязки результатов с научными данными. Это важная часть профессионального развития специалиста.

Я подумал - чем мы хуже, почему бы в нашем сообществе тоже не рассматривать случаи, которые научат нас чему-то новому. Общаясь с коллегами, подхватываешь больше знаний, потому что все книги и статьи не перечитать.

Со своей стороны, жду конструктивной критики и вопросов, которые я, может быть, не увидел, но которые подсветят новые грани темы.


»
Случай Н. Л.
Это не самый сложный случай человека после инсульта, потому что Н. Л. уже практически был готов начать новую жизнь - осталось только немного помочь и направить.
Особенность пациентов с инсультами в том, что у них есть страхи, но не такие, как, например, у невротиков (боязнь самолетов и пр.), а вполне обоснованные. Страхи нервотиков – это просто идеи в голове, они нереальны. Самолеты редко падают, это самый надежный транспорт.
У людей, перенесших инсульт, часто есть страх, что удар случится повторно. Эта идея не на пустом месте возникает. Действительно, после первого инсульта очень часто возникает второй и третий. Причем сложно предсказать, у кого и когда это случится.

У нас был пациент, который пережил два инсульта, на третьем поступил к нам, и пока реабилитировался, у него еще один инсульт возник в условиях стационара, где его окружали врачи. Повторные инсульты невозможно предугадать, этот страх реальный. Поэтому нельзя просто так сказать, что человек себе что-то выдумал.
Сведения о пациенте
  • Возраст: 57 лет
  • История: 3 инсульта (2015, 2016 и 2017 гг.) Последний инсульт случился в мае. Человек ехал от дома до Таганской почувствовав ухудшение, вернулся обратно с высоким давлением - предвестником инсульта. Вызвали скорую и немного купировали, то есть инсульт не был тяжелым.
  • Объективные данные на основе осмотра: двигательные нарушения незначительные. Способен перемещаться самостоятельно, манипулировать объектами, ухаживать за собой, поддерживать контакт. Толерантность к физическим нагрузкам снижена. Когнитивный дефицит незначительный.
  • Жалобы: плохой сон, беспокойство, не находит себе места, не понимает, правильной ли жизнью вообще живет.

57 лет – это достаточно пожилой возраст, в котором люди начинают переоценивать свою жизнь и задаваться вопросом, так ли они прожили или нет.

»
Проблемы людей с инсультом
1. Определение реальной границы между вымыслами об ограничениях и настоящими ограничениями.
Например, у двух человек одинаковые нарушения - трудно поднимать руку. Один скажет: «Все, ничего не могу, мне тяжело, моя жизнь закончена», а другой проявляет активность и говорит, что он справляется.


На практике реальную границу сложно определить только по клиническим наблюдениям. Есть очевидные случаи, когда после измерений по всем функциональным шкалам понятно, что ограничения, в принципе, есть, но не тяжелые. А сам пациент их может субъективно сложно переживать, и мы точно знаем, что это выдумка. Нам с этим проще.

Но бывает размытая граница: например, человек чуть-чуть ходит с палочкой, и непонятно, пройти 100 метров ему будет тяжело или нормально. Это «тяжело» люди описывают по-разному. У одного сердце чуть-чуть забилось, можно отдохнуть и идти дальше, а он это интерпретирует, как катастрофу. Трудно определить, действительно ли это его порог или только выдумка о пороге.

Наша цель, как профессионалов, сделать заключение об этих ограничениях и донести его до пациента. Это важно в процессе беседы, потому что часть идентичности человека может все время апеллировать к выдуманным ограничениям. С аргументами типа: «Но у меня же рука не поднимается! Нога не ходит!» проще бороться, если ты знаешь реально, что они надуманы. В противном случае привести контраргументы, чтобы победить эту идентичность, которая создает барьеры*, будет очень сложно.
Примечание*: Барьеры – общий термин, под которым понимаются различные препятствия, которые мешают человеку жить активной и насыщенной жизнью. Они могут быть как физические, например, высокие бордюры, либо ментальные, когда человек создает ограничения сам внутри головы, полагая, что не может этого делать, а на самом деле может.


Идентичность, которая апеллирует вечными ограничениями, мы называем инвалидизированной или ипохондрической. Ее победить легче, если знать, что реально это не так. Например, инструктор ЛФК говорит, что он сегодня повысил нагрузку и человек с ней справился, а тот вечно ноет и говорит, что ему тяжело. Ты замечаешь, что это не правда: «Инструктор ЛФК сказал, что вы сегодня справились с увеличенной нагрузкой и хорошо себя чувствовали». Ему нечего возразить – ты привел контраргумент.

Если же человеку действительно тяжело и сложно, надо искать точки возможного роста, не акцентируясь на том, что утрачено: не можешь говорить – но ты можешь писать, трудно ходить – можешь на коляске ездить или использовать специальные опоры - почему тебя такой вариант не устраивает?
Вопрос от участника:
- Есть мнение, что соматика возникает, чтобы защитить личность от того, что она делать не хочет или не может, что человек говорит «не могу», желая таким образом избежать каких-то непереносимых для его «Я» действий. А вы его уговариваете: «Да нет, ты можешь ходить!» Может быть, он и может, но совсем не хочет.
Сергей:
- Такое может быть, но надо разобраться с причинами этого барьера, зачем он существует. Если это какая-то вторичная выгода, то все еще сложнее. Но в рассматриваемом случае не было никакой вторичной выгоды и прочих проблем. Просто человек действительно как-то потерялся.

Реакция людей на наши контраргументы может сильно отличаться. Если есть вторичная выгода, может быть вплоть до открытого сопротивления, агрессии и даже жалоб, иногда люди вообще не хотят эти проблемы обсуждать. Но мы рассматриваем легкий случай.
2. Когнитивное снижение


Трудно вести беседу с людьми с когнитивными нарушениями. Благо, у Н.Л. их не было, поэтому с ним было легко беседовать.
3. Социокультурный и технологический контекст
Социокультурный контекст – это то, как мы относимся к болезни, например, как люди ее интерпретируют.


Например, в России, если ты болен, сразу возникает куча ограничений – можешь то, не можешь это – это тоже препятствия, которыми оперирует сам человек и его окружение.

Технологический контекст определяется условиями, в которых живет человек (есть или нет пандусы, широкий/узкий лифт, есть ли он вообще). Люди тоже часто оперируют этим.
4. Страхи
Ходьбы, возникновения повторных инсультов


Очень часто формируются страхи. Человек пошел, подумал: «Ого, я могу ходить!», но не окреп еще и упал – у него может сформироваться страх ходьбы.
Иногда люди открыто говорят: «Я бы хотел, но боюсь!» В нашем случае не было такого страха ходьбы.

»
Формирование идентичности под воздействием болезни
Инвалидизированная/ипохондрическая личность
Вот как я себе это представляю: если у человека случается инсульт и он под диктатом недуга живет слишком долго, то со временем он начинает жить этой болезнью: сокращается досуг, человек никуда не выходит, вся его жизнь подчинена борьбе за здоровье. Идеи сходить в кино, общаться с друзьями, съесть вкусную мороженку отвергаются. Досуг скучный, однообразный, все общение вокруг болезни. Все поступки и действия, которые имеют смысл - это уменьшение влияния болезни: тренировки, тренировки и еще раз тренировки, врачи, много-много больниц, поиск уникальных лекарств, центров, методик. Все остальное, что присуще жизни, откладывается на потом, когда не станет болезни.



Есть специальный чек-лист «Вещи, которые я люблю делать» - целый список простых занятий, в котором предлагается подчеркнуть те, которые нравятся. Люди после инсульта в самом худшем случае говорят, что они это все смогут делать после окончательного выздоровления. Когда человек лишает себя таких простых радостей, то у него возникает классическая депрессия.

Есть спиралевидная модель депрессии: когда человек лишает себя досуга, удовольствия, впечатлений, у него развивается реально клиническая депрессия. Это самый запущенный случай. К счастью, в нашем случае такого не было.
Случай пациента Н.Л.
  • Первичный запрос - когда Н. Л. обратился ко мне, он сказал, что у него тревога (позже выяснилось, что это не так).
  • Контекст жизни (то, что нам помогает вернуть человека к активности и участию) - финансово самостоятелен, живет с гражданской женой, материально не отягощен.
  • Идентичность - у Н. Л. были хорошие личностные позиции: альтруист, хороший интеллект, всегда был целеустремлен, старался быть объективным в оценке себя и других, и на момент, когда обратился, был решительно не согласен с текущим положением дел, то есть очень мотивирован.

»
В голове у нас много идентичности, через рассказы мы создаем свою новую идентичность.
Экстернализация, пересоченение,
восстановление участия
Сессия
1
У Н.Л. старая идентичность постепенно разрушалась. На смену ей приходила новая, до конца не сформированная, но старые представления о себе постоянно вмешивались в беседу, обесценивая все полезные инициативы и достижения.

Новая идентичность как раз содержала свежие полезные идеи, но на момент обращения была очень разрозненна и не сформирована в целостную единую историю о себе.

По сути, старую идентичность можно назвать проблемой. Но здесь особенность в том, что не было классической проблемной истории, поскольку этот человек не был погружен в свои несчастья и страдания. В большей степени проблемные идеи возникали в ответ на действия, направленные именно на активность. Н. Л. хотел жить активной жизнью, но старая идентичность была против активности: «Ты же болен! У тебя же может случиться инсульт!».

Я назвал старую идентичность Тревогой.
Примерные высказываний старой идентичности
(фрагменты беседы)
- Есть ли моменты, когда Тревога не так сильна?

- Вот как нашел себе занятие, вроде делаю, и мысли ушли - сидишь, занимаешься, делаешь. У меня гараж большой, я начинаю там что-то делать и задыхаюсь, начинает кружится голова
(это из-за инсульта и проблем с сердцем). Я сажусь и думаю: «Господи, такое элементарное дело, а не справляешься!»




- Как вы боритесь с Тревогой?

- Выхожу в парк, в лес, в любимый гараж, любимые занятия по силам…
раньше друзей много было, кто-то умер, у всех семьи, общения мало.











- Что еще помогает?

- Сажусь в автобус дальнего следования, еду в Подмосковье, выхожу и гуляю там пешочком, но ловлю себя на мысли, что многие занятия стали уже не интересны… спортом заняться не могу
.


Дальше я перечисляю те хорошие вещи, которые он уже совершил, оперирую к его способностям:

- Вы сказали, что гараж купили тот, какой хотели, а какие ваши навыки и способности помогали вам достигать того, чего вы хотели?

- Упертость - вот хочу я этого и добьюсь
. Вообще, как сказали мне друзья, у меня низкая самооценка.






Обычно, когда люди чем-то занимаются, действительно тревога уменьшается, часто при повышенной тревожности даже рекомендуют найти себе какое-то занятие. У Н. Л. было ровно так. У него была давняя мечта – большой гараж, он ее реализовал и очень гордился этим. В дальнейшей нашей работе он все время будет цепляться за гараж, он станет одним из уникальных эпизодов.

Темным выделено обесценивание – «задыхаюсь, начинает кружиться голова» – зачем об этом вспоминать, если у тебя есть гараж твоей мечты? В ответе на второй вопрос опять есть обесценивание («раньше друзей было много» и т.д.) – это тут к чему? Он же с тревогой борется. То есть на каждое позитивное действие старая идентичность всегда отвечает: «Проблема, проблема, проблема!» - словно человек то, что делал раньше, теперь не может.

Мой опыт показывает, что лучше подобные негативные моменты вообще игнорировать, потому что как только их заденешь, получишь проблемную историю во веки веков – человек с упоением будет ее рассказывать. Поэтому я интуитивно все это как будто не слышу.

Я обратил внимание, что «черных» высказываний по ходу беседы становилось все меньше. Контекстный анализ записи сессии показал, что да, действительно ближе к концу они все реже и реже появлялись.

В последнем высказывании снова есть обесценивающая фраза про низкую самооценку. Хотя на самом деле это волевой человек. Он учился в колледже, и только один из выпуска получил высшее образование. За этим стояла история общения с родителями. Его отец говорил, что надо учиться. Он даже привел его в свою мастерскую: «Смотри, как я работаю слесарем – ты так хочешь?». Н. Л. подумал, что ему не подойдет эта работа, и поступил в институт. Кроме того, его еще выдвигали руководителем в комсомол, а с низкой самооценкой вряд ли это было возможно.

Итоги первой сессии

В конце первой сессии мы все же вышли на предпочитаемую историю, но в итоге она таковой не стала. Наступили выходные, я подумал, что в понедельник Н. Л. придет и будет все хорошо. Но нет – он эту историю не стал развивать, а еще больше задался вопросами. То есть он получил ресурс, но история не нашла отклика и продолжения.

По тому, как человек себя вел, как он сидел и говорил, я предположил, что его беспокоит не Тревога. Это было больше похоже на кризис возраста и переоценку жизненного пути на фоне инсульта - внутриличностный конфликт между проблемной идентичностью и возникающей новой.

Нарративы


То, что не дает покоя, и будет всплывать из сессии в сессию -
это не тревога, а переоценка пути:
СТРАХ ПОВТОРЕНИЯ ИНСУЛЬТА
«Буду как овощ, нет уверенности, что моя проблема надуманная, лежу в реанимации, у меня там уточка… насмотрелся!»
СОЖАЛЕНИЕ О ПРОЖИТОМ
«У меня квартира, два гаража, машина, не бомж, жалею, что не женился…»
У него была гражданская жена, но он почему-то считал, что это все не то.
ЕСТЕСТВЕННОЕ УМЕНЬШЕНИЕ КЛУБА ЖИЗНИ
«Общения мало, многие умерли, семьи нет…»
Олеся:
- Если я правильно понимаю, постоянный контекст, в который он погружен – это общение с людьми, которые переживают, что инсульт повторится еще раз. Причем не только больные, но и врачи в курсе, что инсульты повторяются. Поэтому мне кажется, что для человека, который находятся в такой среде, нормально как раз полагать, что он не будет прежним. Для меня эта история не про полное выздоровление. Состояние уже не будет прежним, но оно отличается от болезни. Я для себя это называю новым здоровьем.
Участник:
- Я сейчас работаю с молодым человеком, у которого в 4 года был рак крови. До 9 лет он активно болел, сейчас уже долгое время в ремиссии. Он говорит, что не помнит, как воспринимал себя в детстве, но сейчас его здоровье очень четко зависит от того, что говорят врачи: «До прошлого года мне говорили, что я доживу до 27, и ты думаешь – у тебя есть промежуток времени, когда ты будешь жив и здоров - это круто! Сейчас мне сказали, что доживу до 42 – и мне гораздо лучше!» Человек знает, что не здоров, но чувствует себя лучше.
Качества новой идентичности,


которые мне удалось вычленить:
  • Хороший интеллект;
  • Целеустремленность;
  • Рациональность;
  • Активность, стремление что-то делать и самому справляться с трудностями;
  • Желание сохранить здоровье.

Дальше он ими будет оперировать и в конечном счете создаст на их основе свою новую предпочитаемую историю, которая его удовлетворит.
Уникальные эпизоды


  1. Пытается найти занятие;
  2. Поступил и окончил институт;
  3. Выдвинули на должность руководителя;
  4. Осуществил свою мечту - купил гараж, какой хотел;
  5. Хорошее влияние родителей.
Мне кажется – это то, что уже помогало в процессе терапии
Новая история


Нормальная и достойная жизнь

Основная ее идея:
«Если заболею, чтобы смог финансировать машину, квартиру и так далее.»

»
Как оказалось, это была ключевая сессия. Она была посвящена исследованию взаимодействия Н. Л. с сестрой, мужем сестры и гражданской женой. .
Исследование
Сессия
2
Взаимодействие с мужем сестры его угнетало. Н. Л. помогал сестре и ее детям, а муж сестры пользовался его добротой и ответственностью, и паразитировал на нем. Мужчину это жутко раздражало, и он предпринимал различные попытки, чтобы с этим совладать. Он перестал брать трубку, когда муж сестры звонил, давал себе слово, что больше не будет им деньги перечислять. Но он считал важным заботиться о своей сестре и ее сыне, так как своих детей у него нет, и сожалел, что не может их навещать из-за здоровья.

Итогом этой сессии стала история Надежды. Там тоже очень часто звучали нарративы про сожаление (не женился, нет детей, неправильно живет), но уже возникла надежда на лучшую жизнь. В эту новую историю вошло уже другое – что Н. Л. будет меньше волноваться, если кто-то поступает не по правилам. Это уже было более близко к его сути, потому что он реально альтруист, а такие люди честно соблюдают правила игры в надежде на то, что остальные тоже будут их соблюдать, и каждый получит свой выигрыш.

Конечно, когда недобросовестный игрок вторгается в жизнь альтруиста, это вызывает кучу переживаний. Это и было то, что вызывало волнения у Н. Л., а не то, что он болен, или что у него случится второй инсульт. Больше всего его волновала моральная дилемма - правильно ли я поступаю. На третьей сессии он прямо так и спрашивал: «Сергей Александрович, вы мне скажите, я правильно живу или нет? Когда я так поступаю – это правильно или неправильно?»

Это и было его основным вопросом, его сутью, которая будет дальше развиваться, а не изначальный запрос – тревога. После первой встречи он чувствовал себя немного возбужденным и сказал: «Я вам какую-то ерунду наговорил». На вторую сессию он сам пришел - значит, была потребность проговорить те идеи, про которые, наверное, он никому не рассказывал.

Думаю, что Н. Л. - мечта всех терапевтов: мотивированный, независимый, ходит сам, сотрудничает, и готов что-то делать.

Итоги второй сессии
  1. Установлены правила для мужа сестры;
  2. Создана еще одна история - ИСТОРИЯ НАДЕЖДЫ. Ее основная тема: меньше волнений, если кто-то поступает не по правилам.

»
На первых двух сессиях мы, по сути, выстраивали опоры, выясняя, что у Н. Л. действительно происходит. На третьей сессии я решил на нем поучиться использовать метафору поезда жизни. Конечно, я перепутал все, что можно.
Финал
Сессия
3
Кстати, в психологической газете появилась статья на русском языке, в которой две женщины, не смущаясь, под своим авторством фантазируют на тему, как эта метафора помогает детям. Конечно, это хорошая метафора, и они прямо дословно ее перепели: «… вся наша жизнь пронизана поездами, мы с ними знакомы с детства… мы заходим на одних остановках, на других выходим» и т.д.
Метафора поезда жизни
Думаю, концепцию этой метафоры можно модернизировать кому и как угодно, в том числе нарративному практику:

  • На остановках удобно проводить экстернализацию или сделать остановки уникальными эпизодами.
  • У поезда есть направление движения и название - это предпочитаемые истории и какие-то уникальные эпизоды, которые можно обозначить.
Например, в начале терапии пациенты часто говорят: «Мое направление поезда – в никуда» или «Мое направление поезда - в смерть»

  • Вагоны поезда – это ценности, навыки, мечты – что вы возьмете с собой в дорогу? В вагоны заходят люди – попутчики, и тут можно работать с восстановлением участия – кто едет с вами, а кто вышел на предыдущей остановке?

По этой структуре я пошел.
Поезд жизни Н. Л.
СТАНЦИИ И ОСТАНОВКИ (экстернализация, эпизоды)
  • Начало: КОНЕЦ ОТЧАЯНИЯ – пункт отправления;
  • 1-я остановка: магазин спорттоваров;
  • 2-я остановка: у приемной дочери
НАПРАВЛЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ:
туда, где нет самоедства.

НАЗВАНИЕ ПОЕЗДКИ:
надежда на лучшую жизнь.
Н. Л. все время волнуется за то, что он думает правильно/неправильно, и переживает, что другие люди поступают правильно/неправильно. Это самоедство его изводит. Поэтому предпочитаемое направление было выбрано туда, где его нет.
ВАГОН
(ценности, навыки, мечты, люди)
  • Здоровье,
  • упертость,
  • активность,
  • желание что-то делать
– те качества, которые мы выявили в первой сессии.
Во время беседы я все время отодвигал в тень его инвалидизированную идентичность, которая время от времени наступала.
КОНЕЦ ОТЧАЯНИЯ
(решительное несогласие)


Начальную станцию Н. Л. сам так описывал:

- Это такая станция, где живут люди. Точнее, не живут, а существуют, мучают себя и других. И вроде бы и неплохие люди, но в голову себе вбили мысли и хотят от них избавиться, но вроде бы и не надо. Они считают, что все правильно, и так должно быть - это мой крест и я должен его нести.

Это станция самоедства, в которой Н. Л. живет, и он с этим не согласен. Он понимает, что у него в голове набор догм, которые изводят его и других людей, и не дают ему жить нормальной жизнью:

- Как вы относитесь к тому, что описали?
- Считаю, что много в голове ерунды, надо жить не какими-то догмами, а понять, что мир совсем другой.

Н. Л. с людьми, которые там живут и занимаются самоедством, решительно уже не согласен и готов от них отойти:

- Если вы захотите реализовать эти инициативы, то какие аргументы будут у людей на станции отчаяния, чтобы вас переубедить не делать этого?

- Я свое уже отмучился, я хочу другой жизни. А если вы хотите так жить, то это ваши проблемы. Мне осталось немного и хочется измениться, а переубедить меня в этом не пытайтесь! Я другой человек, и не ждите, что я вернусь.

ОСТАНОВКИ


Поезд едет, вот и первая остановка:

- Вот вы оторвались от этих людей - представим, что мы с вами едем и проезжаем разные города - где будет первая остановка?

- Магазин спорттоваров, чтобы купить там палки для скандинавской ходьбы, шапочку и очки для плавания, спортивный костюм для прогулок в лесу - гуляешь и давление нормализуется.



Человек уже проявляет свои инициативы. Это правильно – прогулки действительно полезны, и он это делает. Примечательно, что обесцениваний становится все меньше и меньше. Дальше я передаю активность ему, спрашивая, считает ли он нужным еще где-то остановиться:

- Наш поезд следует дальше, будет ли у него еще одна остановка?

- У приемной дочери детишки, буду помогать им со своим огромным жизненным опытом.



То есть тема «нет жены и детей», которую Н. Л. замещал, помогая своей сестре и ее детям, осталась, но приобрела другое направление. Те люди не воспринимали его доброту, паразитировали на нем, никакого отклика он от них не видел, что его угнетало. Теперь он решил помогать приемной дочери – если не деньгами, то своим огромным жизненным опытом.
ВАГОН
(ценности и убеждения)
Далее мы беседуем про то, что Н. Л. возьмет в вагон:

- Мы отъезжаем от станции, какие важные вещи вы бы с собой взяли?

- Я бы не взял с собой глупость.

- А что берете?

- Здоровье, упертость.

- Что еще?

- Желание что-то делать, не сидеть (ценность от родителей)


Наша беседа идет не про болезнь, а про самого человека – про забытые качества, которые были в далеком прошлом.
ФИНАЛ
(после долгих баталий со старой идентичностью)
В какой-то момент старая идентичность вмешалась и аргументировала тем, что все это недоступно, и как только задумаешься о хорошем, тут же происходит что-то плохое. Мы целых 20 минут посвятили обсуждению того, откуда вообще такая идея взялась.

В итоге Н. Л., будучи разумным и рациональным человеком, услышал сам себя, понял, что это полный бред и мы продолжили разговор про хорошее. Здесь опять фигурировал его любимый гараж:

- Вот ваш поезд движется в направлении к приемной дочери, внукам, передавать им свой опыт, где вы не волнуетесь и не беспокоитесь. Какие маленькие инициативы можно предпринять, чтобы потом так жить? Как вы можете поддержать это направление поезда?

- Сначала я пойду в гараж и смахну пыль с лыжных палок. Сегодня я еще решил попробовать увеличить себе нагрузку, чтоб свой порог узнать.



- Чтобы быть еще ближе к своим целям, что еще можете сделать?

- Надо пораньше встать, пойти в гараж, смахнуть пыль…

- Как назовете это направление?

- ПРОБУЖДЕНИЕ


Человек снова начал проявлять активность, узнавать свое тело, что оно будет выдерживать. В конечном счете это новое направление он назвал пробуждением. Кстати, по статистике многие мои пациенты именно так называют новое направление. Не знаю, откуда взялась эта идея. Наверное, раньше они жили словно в спячке, никому не нужные, ничего не умеющие, а тут оказывается, что они могут контролировать свою жизнь.


»
После третьей сессии я спросил Н. Л., придет он еще или нет. Он сказал, что нет - ему кажется, что у него есть будущее, что раньше он думал, что ему всю жизнь придется сидеть на антидепрессантах, а теперь он чувствует себя спокойней, слез с таблеток, рад и доволен. Раньше казалось, что жизнь закончена, но сейчас он понял, что есть шанс.

На мой взгляд, важным для этого человека была забота о других (черта всех альтруистов).
Это знание получено из второй сессии, и изредка эта тема мелькала на первой (сожаление о том, что не женился, нет детей, забота о сестре и ее детях, угнетение от эгоизма зятя).

Новое направление ПРОБУЖДЕНИЕ - это соединение со своей сутью, сутью альтруистов - заботой о близких, что было нарушено болезнью.

Эпилог
И еще один ЭПИЛОГ
(про альтруизм и эгоизм)
Когда я думаю, что же мне помогало в этой работе, склоняюсь к тому, что это были черты личности Н. Л.. Мне проще работать с пациентами-альтруистами.

Согласно многочисленным исследованиям альтруизм и альтруистическое поведение является поддерживающим. Альтруисты живут дольше и лучше справляются с трудностями, но очень часто становятся жертвами недобросовестных игроков (эгоистов).
Один из хороших копингов совладания с инсультом – это альтруизм. Такие люди легче переживают стрессы и невзгоды, чем эгоистичные люди. Вообще на терапии с эгоистами невозможно работать, они еще и тебя обвинят.
Они любой ценой добиваются своего в ущерб кому-то. Когда их бабахает инсульт, у них часто возникает идея, что это кара за грехи - за то, как они поступали с другими, и развивается тяжелая клиническая депрессия. Недавно была пациентка, которая переживала за то, что ее инсульт – это кара, и ей надо становиться другой, а она не может:
- Я очень громкая, эгоистичная и властная женщина.
- Ну, и продолжайте быть такой!
- Мне не надо меняться?
- Не надо!

И она прямо расцвела.

»
Обсуждение.
Про разрешение быть собой
Олеся:
- Мы недавно обсуждали идею, что разрешения очень ценны для терапии. Человеку нужно, чтобы кто-то сказал – можно. Мне кажется, мы сами эти люди, которые имеют не право, но шанс сказать другому «Можно!»
Сергей:
- У меня был негативный опыт разрешения. Человек переживал про то, что у него на работе все не так, а на самом деле им двигала мечта об активной сексуальной жизни и пр. Я дал на это разрешение, и в итоге его отношения начали катиться в тар-тартары. Мне кажется, надо быть аккуратным. Хотя он мне написал, что у него теперь телефоны проверяют, скандалы каждый день, но он счастлив.

Но здесь, мне кажется, мы исходим из того, что человек должен быть самим собой, мы ничего не должны менять – он такой, какой есть, но, например, без тревоги и волнений.

Многие пациенты с онкологией, спрашивая врачей, надо ли бросать курить, слышат в ответ, что организм уже привык к этому, зачем лишний стресс. Это идея снизить стресс оправдана, в том числе, когда мы позволяем человеку быть самим собой. Естественно, инсульт – это никакая кара. Он случается у всех – и у хороших, и у плохих людей.
Юрий:
- Не понимаю - мы человеку говорим: «Да, ты эгоист, подавляешь окружающих – оставайся собой!» и выписываем ему индульгенцию, а у сына тик, у жены вообще соматика. Ему стало комфортней, но в семье могут происходить самые жуткие вещи. Как здесь?
Юля:
- Мне очень откликается одна гипотеза о том, что, когда человеку становится комфортно с собой в состоянии, в котором он пребывает сейчас, например, «я – эгоист», ему становится важно посмотреть на другого. Пока тебе некомфортно с собой, тебе очень сложно посмотреть на то, комфортно ли людям рядом. Например, если человек голоден, он не думает о том, голоден ли другой. На моем опыте, когда человек примиряется с собой, у него появляется больше эмпатии в отношении других людей.
Олеся:
- В нарративной практике есть ответ - экстернализация. Мы не определяем человека по его качествам, не говорим, что он эгоист, но исследуем его эгоизм, расспрашивая о том, как эгоизм влияет на его собственную жизнь, на отношения с другими людьми, вообще на все – вплоть до состояния здоровья или продвижение по службе. По итогу спрашиваем, как он к этому относится? Что из этого ему нравится, и он хочет сохранить в своей жизни, а что не нравится, и он предпочитает поменять.

Бывает, что человек хотел бы сохранить ощущение комфорта, что он может всех послать, когда ему нехорошо. Но при этом было бы лучше, если отношения с женой и с детьми наладятся, и они будут меньше на него обижаться.

Следующий этап – это расспросы про то, что он делает в ответ на эгоизм. Бывает, что человек говорит, что иногда эгоизм не «включается», что ему в тот раз удалось помягче с женой поговорить или не проигнорировать ее просьбу. Так мы начинаем обсуждать маленькие кусочки действий в ответ.

Получается, что за счет этой рефлексии (мне кажется, любая терапия занимается рефлексией) мы разводим то, что человек хотел бы оставить для себя, и то, что он бы хотел изменить, причем так, чтобы всем было ОК. Когда это вырисовывается, начинается расспрос про то, что из этого человек может сделать – пусть даже самое маленькое действие. Я не верю в превращение по щелчку из эгоиста в альтруиста.

Иногда, когда мы выясняем, как эгоизм влияет на человека, делает ли он что-то хорошее для него, выясняется, что от эгоизма нет вообще никакой пользы. В этом случае у человека появляется много энтузиазма быстрее с этим расправиться. Но в любом случае мы уважительно относимся к человеку. Это признание качеств человека, пусть негативных, а не выписанная индульгенция или клеймо.

Хотя мне сегодня клиент сказал: «Олеся, вы мне сказали, что можно ничего не делать с... Но я понял, что мне нужно делать!» А до этого у меня была сессия, где мое разрешение дало абсолютно противоположный результат. Девушка рассказала, что она курит, и не просто, а траву. Ей очень это не нравится. У нее было много попыток бросать, но у нее довольно напряженный график жизни. Плюс за последнее время поменялись отношения с молодым человеком (один сменился на другого), вместо стабильной работы появились фрилансерские проекты, за которыми нужно следить. Я спросила: «Может быть, сейчас не время бросать?» Она согласилась – ОК, не время. Но через неделю девушка сказала: «Олеся, я 3 дня не курю - это для меня достижение!»

Мне кажется, что это как-то связано с идеей про то, что разрешение работает контр интуитивно (как сказали бы эриксоновские гипнотерапевты).
Юля:
- Мне очень откликается эта тема. У меня подруга курит, пришла и сказала:
– Ты же психолог, посоветуй – очень хочу бросить курить!
- А зачем тебе сейчас? У тебя напряженка.
- Что, можно не бросать?
- Ты можешь проснуться и перестать, если захочешь. Если не захочешь – не перестать.
- Так можно?

Встречаемся через неделю:
- Прикинь, 4 дня уже не курю!
- Почему?
- Ты мне сказала, что курить можно, а я проснулась и подумала – а зачем мне это делать, если я не хочу?

Все гениальное просто.
Юрий:
- Про курение не могу не спросить. Если человек плохо себя чувствует, и резко бросает – это удар по организму. Но если курить ему объективно плохо, и такое разрешение просто его сводит на нет намного быстрее, что делать?
Сергей:
- Я просто привел этот пример, что иногда при каких-то обстоятельствах человеку нужно оставаться самим собой и физиологически, и психологически. Хочет человек быть громким, эгоистичным, хамоватым – пусть остается таким, как ему хочется. Не надо ничего менять.
Олеся:
- Добавлю про курение. Мы же дело имеем с тем, кто является нашим партнером по этой работе – с человеком. Сколько раз я наблюдала – люди хорошо чуют, что с их организмом что-то происходит. Все-таки базовые физические вещи довольно сложно игнорировать. Они поэтому и базовые – попробуй проигнорируй, если ты задыхаешься. Когда я с людьми по поводу таких вещей разговариваю, я у них спрашиваю – вы вообще как хотите? Мы говорим не про сейчас, а в принципе - через год вам бы хотелось продолжать курить?

Я понимаю, что обращаюсь к той идентичности, которой еще не является этот человек. Келли Макгонигал говорила, что мы возлагаем надежды на наше будущее «Я» гораздо больше, чем на настоящее «Я», и можем ему поручить то, за что наше настоящее «Я» не возьмется и скажет – нет, это невозможно.

Обычно люди говорят, что ни в коем случае не хотят продолжать курить! У них есть ощущение, что это не ОК. Чтобы этот переход произошел, иногда нужно время. Человеку на самом деле часто хочется бросить курить прямо сейчас, но не удается. Как мне кажется, хуже всего, когда неуспешные попытки идут одна за другой. Это меня останавливает от слов: «Сейчас надо бросать!»

Я могу человеку сказать, да и он сам знает, что ему без табака будет лучше, точно также, как я знаю, что моей коже гораздо лучше, если я не ем шоколадки. Но иногда я понимаю, что если я сейчас съем кусочек, это повлияет на мое настроение, которое очень сильно влияет на действия, а те, в свою очередь, на то, как себя чувствует мое тело. Поэтому, отказываясь от шоколада, я могу наделать гораздо более худших дел. Мой головной мозг начинает перевозбуждаться вместо того, чтобы успокаиваться и понимать, что это преодолимо и разрешимо.

»
Вопросы и ответы
- Что в этой работе было сложнее всего?
Понять, в каком направлении Н. Л. двигаться, то есть вычленить самоедство, а не тревогу. Это его слова, что он не хочет быть с людьми, которые занимаются самоедством, мучают себя и других. Стало понятно, что его волнует, в каком направлении двигаться и какие вопросы задавать – что подсвечивать, а что нет. Например, я много времени посвятил эпизоду, когда он сказал про спорт. Он занимался лыжами давным-давно, но я все равно продолжил расспрашивать, почему он пошел в спорт, что хотел этим добиться, на что тогда надеялся. Дальше все начало двигаться.
- Ты просто расспрашивал или вы как-то зарисовывали эту историю с вагоном?
Просто расспрашивал, хотя можно и рисовать. Но Н. Л. смог фантазировать. Я даже удивился. До этого была другая пациентка, с которой я тоже попробовал метафору поезда, но там был когнитивный дефицит:

- Представьте поезд жизни - с какой станции вы к нам приехали?

- Я? Я приехала с Подольска.

В метафору ее включить было сложновато. В итоге, даже когда в группе с ней попытались поговорить, ничего не получилось. Все уже рассказали про свой поезд жизни, а она продолжала говорить про домашний адрес, так и не включилась.

Понять, в каком направлении Н. Л. двигаться, то есть вычленить самоедство, а не тревогу. Это его слова, что он не хочет быть с людьми, которые занимаются самоедством, мучают себя и других. Стало понятно, что его волнует, в каком направлении двигаться и какие вопросы задавать – что подсвечивать, а что нет. Например, я много времени посвятил эпизоду, когда он сказал про спорт. Он занимался лыжами давным-давно, но я все равно продолжил расспрашивать, почему он пошел в спорт, что хотел этим добиться, на что тогда надеялся. Дальше все начало двигаться.
- Как ты работаешь с группой?
Я экспериментирую с небольшими группами (2-3 человека). Бывает полезно, когда человек не один - участники слышат разные точки зрения. У нас рекомендуются групповые занятия: они, во-первых, как правило, мотивируют пациентов лучше, во-вторых, позволяют отделить реальные ограничения от вымыслов, потому что люди сидят в кругу таких же, как они.

Это мне человек может сказать: «Сергей Александрович, у меня нога не ходит!», а тут с ним такой же человек с такой же неходячей ногой, но у него почему-то жизнь немного другая. Это помогает преодолевать барьеры, формировать более реалистичные взгляды на то, что можно, и что нельзя. Они друг друга поддерживают, иногда вступают в споры. Люди видят объективно, что они могут, что не могут, в чем проблема, и это помогает.
- Правда ли, что вся терапия заняла 3 встречи? Это в моем представлении чудо, как кролик из рукава, потому что мы топчемся с моим клиентом уже несколько месяцев, причем с разными инструментами. Снимаю шляпу – в моих глазах вы крутой профессионал из кино.
Это был самый легкий случай. Могу привести 10 кейсов, где тоже топчешься на месте.
- Мне показалось грандиозным не застревать на проблемах, а проскочить их. У моего клиента дикое обесценивание реальных достижений и судорожное сцепление со всеми проблемами. Понятно, что они у него из семейной истории, он реально оказался в очень сильных психологических клещах со стороны семьи. Но даже понимая все это, почему он так держится за проблемы, которые множатся? У него все ушло в соматику, он плохо ходит, спотыкается, хотя ему 40 лет.
Согласно исследованиям, любая идентичность, которая есть у человека, будет прилагать все мыслимые и немыслимые усилия, осознанные или нет, лишь бы оставаться. Поэтому она всегда будет мешать и все обесценивать. У Н. Л. старая идентичность была очень слаба, он сам уже начал с ней бороться. Она все же проявлялась, пытаясь сохранить себя. Бывают тяжелые случаи, как вы описали, и у меня тоже были, когда действительно идентичность, полная боли, страданий, болезни, ограничений, прилагает максимальные усилия, чтобы сохранить себя саму, даже когда никакой пользы и вторичной выгоды нет. Этот феномен описан, и бороться с ним сложно. В таких случаях ставят неблагоприятный прогноз на психотерапию.

Олеся: «У меня полное впечатление, что бороться можно. Я вспоминаю книжку, которая посвящена изменениям в мозговой структуре, в частности, чрезмерной активизации тех или иных зон. Даниел Амен, автор книги, много лет занимается исследованиями и съемкой мозга у людей, которые обращаются в клинику с достаточно серьезными жалобами по поводу суицидального поведения, чрезмерной агрессии, вплоть до психиатрии, то есть не только депрессии, но и маниакальных состояний.

По мнению Даниела, перевозбуждение разных отделов мозга может свидетельствовать о том, что у человека есть та или иная проблема. Например, при ригидности мышления всегда наблюдается возбуждение поясной извилины, которая отвечает за переключение. Автор говорит, что всякий раз, когда он это видит, прямо знает, что у человека проблемы с переключением с одной мысли на другую. Если он застревает – а застревание, как известно, чаще всего происходит на негативных мыслях, можно ожидать, что будет именно эта проблема: явная ригидность, жесткость убеждений. Такой человек очень трудно поддается психотерапии, которая предполагает изменения.

Автор – психиатр, и он рассказывает о тех лекарствах, которые прописывает, чтобы облегчить процесс психотерапии. Бывает очень сложно помочь, если не подключить медикаменты.

Это крутая мысль для меня, потому что бывают моменты, когда мне кажется, что дело очень плохо идет, причем не потому, что человек плохо старается - возможно, ему просто не хватает биологического ресурса, который может быть восполнен. Здесь я получила подтверждение этим моим догадкам».

- Есть люди рассудочные, им важно все понимать, разложить по полочкам (ведущее слово), а есть люди образов. Как мне показалось, что Н. Л. как раз про понять и про структурирование. Но есть те, кто говорит: «Я так чувствую, это не мое» - обычно это женщины. Можно ли их на подобную серию итераций вытащить? Например, мне кажется, что это человек умный, когнитивно организованный, рассуждающий. Вы ему домино рассыпали и показали, что здесь никакая не рыба, а вполне себе выигрыш, и он понял. А если человек не понимает?
Юля: «Когда я слышу: «Я чувствую, что это не мое», то спрашиваю от обратного: «А что тогда твое?» У меня подружка с РПП борется очень долго, и мы много про это разговариваем. Она сидит передо мной и плачет, я спрашиваю:
- Что ты сейчас чувствуешь, почему так переживаешь?
- Я совершенно спокойна, не знаю, почему плачу.
- Хорошо, а как ты себя чувствуешь, когда ты не плачешь?
И она начинает описывать от обратного».

- Это, скорее, про разрыв с собственными чувствами, который очень знаком и проблема действительно огромная. Но я спрашиваю немножко про другое.

Олеся: «Я разговариваю чаще с теми, кто мыслит образами, и разговариваю примерно тем же образом, потому что другим не очень умею. Они отвечают. Просто их ответы содержат другие метафоры, другого рода конструкты. Они реже говорят: «Я понимаю», но чаще: «Я чувствую». Отвечая на вопрос: «Хорошо, а что бы вы с собой взяли», человек чувствующий не скажет ничего про здоровье или что-то в этом роде. Он, скорее, скажет, что взял бы с собой волшебную палочку - хорошо, мы дальше описываем волшебную палочку, как в жизни можно к этому обращаться (или не обращаться), но суть не меняется».

- Я понял. Но для меня волшебным было то, насколько быстро поезд заработал, что Н. Л. оказался для такого упражнения вполне готовым. Что помогло тебе?

Думаю, что это было все же везение. Он пришел на третью сессию, и я уже отчаялся – и то не так, и это не этак. Я надеялся, что мы двинемся в сторону предпочитаемой истории, а он начал опять перечислять, что не так – и с женой, и со здоровьем, и т.д. Мне казалось, что за две сессии мы это все уже обсудили, проговорили. Между сессиями было время все обдумать и консолидировать.

Иногда на первой сессии с пациентом какую-то проблему решишь, а он приходит и начинает придумывать новые проблемы. Это идентичность, повторюсь, себя сохраняет всякими путями, она все время должна продуцировать какие-то проблемы – не телесные, так финансовые, не финансовые, так душевные. Одну убрали – другая появляется: например, теперь мешает не рука, а нога. Мне кажется, там был тоже такой поток. Благо, это легкий случай, когда у человека была разумность, он понимал, что надо другим направлением идти. Возможно, передняя цингулярная извилина была не так активна, потому что все равно он какие-то антидепрессанты принимал и был достаточно гибок в этом плане.

Но поезд, на удивление, сработал.
- Какие навыки и умения тебе помогли через все это пройти?
Перечислять в голове все, что можно перечислять, выдумывать тут же вопрос, и припоминать все, что прочитал или не прочитал, из глубин памяти что-то доставать в срочном порядке.
- Получили ли вы то, что хотели?
У меня сложилось внутреннее впечатление, что страхи у него не ушли совсем, за 3 сессии это невозможно. Но мне кажется, что игнорирование иногда хорошо, а иногда может привести к тому, что в итоге страхи все равно будут появляться - не на сессиях, а в реальной жизни, так как человек действительно сталкивается с трудностями, связанными с заболеваниями. Эти страхи по поводу здоровья не могут объективно не возникать, если врачи и все окружение ему про это говорят и поддерживают старую систему. Возможно, это еще одно направление, с которым можно поработать.
- На этом закончилось лечение или Н. Л. еще какое-то время был в клинике?
Он еще 3-4 дня занимался физической реабилитацией и выписался. После того, как человек выписывается, было бы неплохо позвонить и справиться, как у него дела. Но это федеральная больница со своими правилами, как отреагирует сам человек, тоже непонятно. Мы передаем данные в поликлинику по месту жительства и все.

»
Отклики
(с обсуждением)
Олеся:
- Для меня это была меня обновившая, встряхнувшая история. Первое мое побуждение было буквально вцепиться в страхи Н. Л. и их экстернализировать. С удовольствием увидела, что в итоге этой сцепки не произошло. Я зачастую могу действовать на автомате: ага, понятно, это проблема! С моей точки зрения автоматизм в терапевтической работе ужасен, потому что он обезличивает людей. Я уже не вглядываюсь в человека напротив, а действую по шаблону. Здесь было то, о чем я говорю на обучении: «Смотрите, учитесь, проблема – это не то, что вы решили, что проблема, а то, что у человека ценности нарушены» - в этом примере это ярко проявлено.

Женя Курминская пишет, что выяснение цели и переход от жалобы к конкретно оформленной цели может иногда занимать несколько встреч. Здесь это так и произошло – точно не на первой сессии, скорее, на второй.

У меня есть ощущение, что то, что мы называем проблемами, для людей иногда может быть просто тканью жизни, повседневностью, возможно, не легкой, но не тем, что нарушает обыденность, вторгается в мысли, заставляет к себе обращаться.

Мне кажется, что если послушать этого человека, то со времени первого инсульта 2015 года нынешнее ощущение телесного «Я» с ним рядом уже года три, он уже к чему-то привык, про что-то ему говорят врачи. Наверняка есть чисто технические инструкции про безопасность – помни об этом, готовься к тому-то – как реагировать, если чувствуешь приближение.

Другое дело, что вообще непонятно, что делать с таким конфликтом, когда я как хороший человек действую, а мне в ответ приходит что-то, что мне не нравится: вроде бы это действие хорошее, а результат не очень. Мне кажется, что это оказалось гораздо больше проблемой, которая всю историю с инсультом делает фоном, она не на переднем плане.

Сергей
- Я руководствовался мыслью экстернализовывать страхи, когда они что-то ограничивают, например, страх заставляет человека сидеть дома, пить таблетки, каждые 5 минут мерять давление, каждый час звонить врачам, по 150 раз вызывать скорую, от всего отказываться, лежать на диване и ныть, всем портить настроение. Но здесь получилось, что страх был фоном.

У меня была пациентка, которая говорила, что боится ходить. Я подумал – о, хороший случай, сейчас потренируюсь! Но потом я у нее спросил, как этот страх на нее влияет? Я видел, что она сама ко мне пришла, по ступенькам спускалась тоже самостоятельно. Она ответила, что это у нее просто идея в голове – она есть, но в действительности ее не ограничивает.

Там действительно не было ничего серьезного. Люди приходят, я их спрашиваю, какие у них жалобы - им надо всем специалистам придумать какие-то жалобы. Какие жалобы мне можно придумать? Те, которые звучат вокруг – некоторые боятся ходить, и я буду бояться!

Наверное, это специфика моей работы. Нам важно выяснить, это действительно проблема или она надумана, и степень ее выраженности: тяжелая или легкая, незначительная.

Олеся:
- Мне это напомнило, как Володя Мохов говорит о целях терапии: что самая главная задача терапевта – адаптация человека.

Мне кажется, что если послушать этого человека, то со времени первого инсульта 2015 года нынешнее ощущение телесного «Я» с ним рядом уже года три, он уже к чему-то привык, про что-то ему говорят врачи. Наверняка есть чисто технические инструкции про безопасность – помни об этом, готовься к тому-то – как реагировать, если чувствуешь приближение.

Другое дело, что вообще непонятно, что делать с таким конфликтом, когда я как хороший человек действую, а мне в ответ приходит что-то, что мне не нравится: вроде бы это действие хорошее, а результат не очень. Мне кажется, что это оказалось гораздо больше проблемой, которая всю историю с инсультом делает фоном, она не на переднем плане.
- Формат полезный, но мне кажется, что надо иметь смелось и открытость, чтобы прийти и прилюдно выступить.
- У меня совсем нет опыта в терапевтической деятельности и хочется как можно больше узнать. Я стараюсь хвататься сейчас за любую возможность. Рада, что эта возможность есть. Для меня это опыт переживания, интернализация чужого опыта – и это здорово, потому что я вижу все со своей стороны и многие вещи открываются по-новому. В таких обсуждениях у меня очень много информации из курса структурируется, укладывается по полочкам. Тема, действительно, очень широкая, потому что ко многим ситуациям, даже моим, хорошо применима и легко встраивается в канву.
- Меня очень тронуло, что ты перенес консультационные записи – круто! Для меня очень сложно бывает сесть, прослушать, перенести на бумагу, и я понимаю, какой это труд. Именно благодаря этим записям у меня образ ваших взаимоотношений оживал. Это очень ценно – соприкосновение с чем-то живым, что происходило. Было любопытно наблюдать за изменением нового и старого, как они сменяли друг друга – очень наглядно. За это большая благодарность.
- Все впечатления позитивные! Сергей проделал огромную работу – презентация, все лаконично и четко структурировано. Удивительно, но достаточно узкая тема (случай с определенной спецификой) отправляет на самом деле во многие направления. Я работаю с особыми детьми и родителями, и то, что ты рассказал, во многом туда применимо. Мне понравилась метафора поезда жизни - это для меня совершенно новая история, отдельное спасибо за нее!

»