Нарративная мастерская
Управление файлами cookie
Настройки файлов cookie
Файлы cookie, необходимые для корректной работы сайта, всегда включены.
Другие файлы cookie можно настроить.
Другие файлы cookie можно настроить.
Интеграция оптики терапии,
основанной на ментализации,
с нарративной практикой
основанной на ментализации,
с нарративной практикой
Елена Флейта
Елена Флейта
Нарративный практик и супервизор, консультант для родителей по вопросам привязанности, травматерапевт, проходит сертификацию в MBT-подходе
Подробнее о супервизоре, контакты
Подробнее о супервизоре, контакты
Я хочу сегодня рассказать о ментализации и о MBT (терапии, основанной на ментализации) глазами нарративного практика. И одновременно показать, какое именно место MBT может занять рядом с нашей собственной работой. Сразу скажу свою главную метафору, к которой мы будем возвращаться.
Нарративная практика даёт нам карту: с её помощью мы вместе с собеседником путешествуем по историям и смыслам, ищем альтернативные сюжеты, отделяем проблему от человека, уплотняем предпочитаемые истории. MBT даёт нам компас (точнее по смыслу было бы взять другой прибор, например, анемометр, но хотелось что-то всем знакомое). Пусть он показывает, способен ли наш путешественник прямо сейчас смотреть на карту, или его захлестнула буря, и он на время потерял ориентиры. Если мы пытаемся интегрировать оба метода, то уже научились пользоваться картой и компасом по очереди: вовремя сверяться с компасом в шторм и затем, когда небо проясняется, снова разворачивать карту и вместе с человеком выбирать путь.
В рассказе я буду опираться на материалы и на мое обучение в Центре Анны Фрейд, в котором Питер Фонаги и Энтони Бейтман с конца 1990-х разрабатывают MBT. Первопроходцем МВТ для меня и на русскоязычном пространстве со своим видеокурсом была Екатерина Сигитова. Две очень разные традиции МВТ и нарративная практика, и при этом у них есть точки совпадения, сегодня поговорим об этом.
- Предлагаю вам подумать одновременно с моим рассказом о том, как в вашей собственной практике вы обходитесь с захваченностью аффектом собеседника, вплоть до невозможности отвечать на вопросы карт нарративной практики, что вы используете в таком случае? А может быть вы сталкиваетесь с таким эмоционально очень ровным рассказом, человек как будто понимает, говорит правильные вещи, но изменений в жизни не происходит?
Предложу вам двухфокусную клиническую оптику, где MBT помогает удерживать живую связь между поведением, эмоцией и ментальным состоянием, а нарративная практика помогает исследовать, как эти переживания собираются в истории идентичности, отношений и будущего.
Интеграция оптики терапии, основанной на ментализации, с нарративной практикой
Что такое МВТ и ментализация
MBT — это доказательно обоснованный трансдиагностический подход
Изначально он был разработан для работы с пограничным расстройством личности, но за последние два десятилетия его доказательная база расширилась: депрессия, расстройства пищевого поведения, антисоциальные нарушения, работа с подростками и семьями и пр. Трансдиагностичность здесь не маркетинговый ход. Она следует из того, что ментализация - это не симптом, а базовый психический процесс, и его нарушения проходят сквозной нитью через очень разные клинические картины.
Давайте обсудим сам термин ментализация, поднимите руки, пожалуйста, кто уже с ним знаком… Ага, почти все знакомы. Давайте я все же повторю определение.
Ментализация - это способность видеть поведение как выражение психических состояний своих и чужих
Это попытка понять, что человек делает, исходя из того, что он чувствует, думает, хочет, во что верит, чего боится. И одновременно попытка отнестись точно так же к себе самому: посмотреть на собственное поведение и спросить, какие мысли, чувства и намерения стоят за ним.
Я могу описать ментализацию через несколько ракурсов, выберите тот, который вам ближе:
- Это «удержание ума в уме»: способность одновременно осознавать, что у меня есть внутренний мир, и помнить, что у другого человека он тоже есть и отдельный от моего.
- Это способность видеть себя как бы со стороны, а других как бы изнутри.
- Это сложная работа представлять, как наши и чужие эмоции, мысли, желания, намерения, цели влияют на поведение и на то, как мы можем быть вместе, со-существовать.
- И это, наконец, навык, который легко делать плохо. Авторы любят повторять: смирение по отношению к «чтению мыслей» должно быть в порядке вещей. Мы все довольно много времени проводим, размышляя, что в голове у других, и почти никогда не делаем это идеально.
Ещё одна важная вещь, которую полезно сразу сказать. Ментализация не одномерна. В современной MBT её описывают через четыре полярности, четыре измерения, в которых процесс может застревать или, наоборот, гибко двигаться.
- автоматическая и контролируемая ментализация: быстрая, интуитивная, почти телесная и медленная, рефлексивная, требующая усилия.
- внутренний и внешний фокус: я ориентируюсь по тому, что у человека внутри, по его словам и переживаниям, или по тому, что снаружи, по его лицу, позе, тону голоса.
- когнитивная и аффективная: я думаю про мысли и убеждения или чувствую вместе с ним.
- Я и Другие: фокус на себе и на другом.
Здоровая ментализация - это способность гибко перемещаться по всем четырём измерениям
Клинически интересны именно перекосы. Человек, который застрял в автоматической ментализации, реагирует мгновенно и без щели: «он на меня посмотрел, значит, он меня осуждает». Человек, застрявший в чисто когнитивной ментализации без аффективной, может прекрасно «понимать» свои отношения и при этом не чувствовать в них ничего. Человек, у которого только внешний фокус, отлично считывает мимику и при этом не имеет доступа к собственному внутреннему состоянию.
Мы постоянно стремимся к балансу по шкалам, часто даже не задумываясь об этом. Ментализация эффективна, когда мы не останавливаемся на одном варианте и можем легко менять свое восприятие.
Однако есть ситуации, когда ментализирование не подходит моменту. Например, с грабителем она не нужна. Ментализация важна в отношениях, но не применима к работе с техникой. Иногда она односторонняя, как в случае с больными людьми. Например, при работе с людьми с деменцией или детьми важно помнить об односторонней природе ментализации. Дети учатся нас понимать и ментализировать, а от человека с деменцией ждать этого не стоит.
Однако есть ситуации, когда ментализирование не подходит моменту. Например, с грабителем она не нужна. Ментализация важна в отношениях, но не применима к работе с техникой. Иногда она односторонняя, как в случае с больными людьми. Например, при работе с людьми с деменцией или детьми важно помнить об односторонней природе ментализации. Дети учатся нас понимать и ментализировать, а от человека с деменцией ждать этого не стоит.
Если же человек застревает в автоматической ментализации, это приводит к ошибочным выводам, например: «Он посмотрел на меня, значит, осуждает». Такое восприятие лишает нас возможности понять, что мы и наше состояние — это разные вещи. Если бы человек умел замедлиться и понять свое состояние — оно отдельно от меня или я внутри него, он, вероятно, не обратился бы к терапевту.
Чтобы понять, что такое ментализация на практике, предлагаю мысленное упражнение.
Ментализация на практике
Предположим, в городе у карты стоит иностранец.
Что наблюдатель может сказать об этом человеке?
На самом деле мы не знаем, что с ним случилось. А какие из этих версий ближе всего к ментализации? Обращаю внимание, что ни в одной из них нет сомнений («мне кажется», «может быть» и т.д.), поэтому мы будем говорить о приближении к ментализации. Если вспомнить, что мы говорим о внутренних состояниях, то большинство из этих версий к ним точно не относятся. Например, «вчитывается» — в некотором смысле это описание поведения человека, но о его внутреннем мире или о том, как он себя чувствует, в целом ничего не говорит. Можно предположить, что он растерян. Это ментализирующее предположение о внутреннем состоянии. Причем такие предположения могут быть с позиции нарративного практика (о намерениях, целях). Если человек сверяет маршрут или ищет туалет, это будто бы описание его действий, но можно подразумевать разговор о намерениях. Но о чувствах, допустим, что человек разгневался («ругает»), можно только предполагать. Простое описание человеческого поведения (как в художественной литературе) и категоричные суждения не относятся к ментализации.
Что наблюдатель может сказать об этом человеке?
- Потерялся.
- Ищет информацию, не автоматически передвигается по городу.
- Вчитывается, хочет разобраться, может быть, ему нужна помощь
- Ругает составителей карты, потому что ничего не понятно.
- Встретился с нашей кириллицей, не знает, что это такое.
- Хочет отдохнуть, а просто так без дела стоять неудобно.
- Сверяет маршрут по карте.
- Ищет туалет.
- Все, что угодно может быть.
На самом деле мы не знаем, что с ним случилось. А какие из этих версий ближе всего к ментализации? Обращаю внимание, что ни в одной из них нет сомнений («мне кажется», «может быть» и т.д.), поэтому мы будем говорить о приближении к ментализации. Если вспомнить, что мы говорим о внутренних состояниях, то большинство из этих версий к ним точно не относятся. Например, «вчитывается» — в некотором смысле это описание поведения человека, но о его внутреннем мире или о том, как он себя чувствует, в целом ничего не говорит. Можно предположить, что он растерян. Это ментализирующее предположение о внутреннем состоянии. Причем такие предположения могут быть с позиции нарративного практика (о намерениях, целях). Если человек сверяет маршрут или ищет туалет, это будто бы описание его действий, но можно подразумевать разговор о намерениях. Но о чувствах, допустим, что человек разгневался («ругает»), можно только предполагать. Простое описание человеческого поведения (как в художественной литературе) и категоричные суждения не относятся к ментализации.
Интеграция оптики терапии, основанной на ментализации, с нарративной практикой
Что такое хорошая ментализация
Как развивается хорошая ментализация?
Ментализация формируется в раннем возрасте, начиная с младенчества. Мать постоянно отражает внутренние состояния ребенка, говоря о его и о своих внутренних состояниях. Это помогает ребенку понять, что у него есть нечто, известное маме. Функция отзеркаливания важна для развития ментализации. Если родители способны ментализировать до рождения ребенка, он, вероятно, тоже будет хорошо ментализировать, так как они будут его хорошо отражать. Пренатальная рефлексивная функция родителей играет ключевую роль в этом процессе. Как выглядит хорошая ментализация мамы и младенца:
«Доброе утро, малышка. Я услышала, как ты плачешь, и сразу подошла. Как твои дела? Давай, я тебя возьму. Ой, тебе приятно и тепло. Если хочешь, давай подготовим бутылочку, пришло время завтрака. Ой, смотри, на улице светло. Давай, я тебя возьму на ручки, и мы пойдем за твоей бутылочкой».
Мама все время комментирует. Часть из этого будто не про внутреннее, но при этом, допустим, «плакала, и мама подошла» — это распознавание эмоций. Чем точнее попадание, тем точнее будет ментализация. В действии это не очень видно, но еще есть эмоциональная сонастроенность, тон, признание состояния (голосом, мимикой, ритмом, утешением).
Сюсюкающий тон в бытовом плане — «Ой, милашка, дурашка» — это вообще не то. Если это отражает именно попадание в эмоцию, ее название преуменьшает, контейнирует, то это как раз оно. Мы говорим про мелодику речи, которую можно назвать, конечно, сюсюканьем, но с оговоркой. Бывает так, что мама говорит с младенцем одним тоном, а о себе говорит другим тоном. Но я довольно редко в своем окружении встречаюсь с тем, чтобы мама еще о себе говорила.
Сюсюкающий тон в бытовом плане — «Ой, милашка, дурашка» — это вообще не то. Если это отражает именно попадание в эмоцию, ее название преуменьшает, контейнирует, то это как раз оно. Мы говорим про мелодику речи, которую можно назвать, конечно, сюсюканьем, но с оговоркой. Бывает так, что мама говорит с младенцем одним тоном, а о себе говорит другим тоном. Но я довольно редко в своем окружении встречаюсь с тем, чтобы мама еще о себе говорила.
Маркирование есть обязательно, это ключевое: «О, тебе приятно, ты хочешь есть.» Мама не становится младенцем, она проговаривает его опыт. Также бывает преуменьшение как вариант маркировки. Здесь явного преуменьшения нет, скорее, мама будто тянет время: «Давай приготовим бутылочку».
Что будет, если у ребенка не было этого отражения или оно просаживалось все время, или мать была в депрессии, или безразличная, или все время отвлекалась и суетилась? Тогда ребенок в дальнейшем ищет человека, который может его отзеркаливать (называть его внутренние состояния). Стремление к определенным педагогам может быть основано на их умении отражать.
Что будет, если у ребенка не было этого отражения или оно просаживалось все время, или мать была в депрессии, или безразличная, или все время отвлекалась и суетилась? Тогда ребенок в дальнейшем ищет человека, который может его отзеркаливать (называть его внутренние состояния). Стремление к определенным педагогам может быть основано на их умении отражать.
В терапии мы как раз это делаем. Например, в MBT мы говорим клиенту: «Я вижу, как вы сильно разозлились, услышав это. Вы сказали, что у вас будто что-то взорвалось внутри, настолько это внезапно и переполняюще. Мне кажется, я бы в такой ситуации, скорее, расстроилась».
Интеграция оптики терапии, основанной на ментализации, с нарративной практикой
Свидетельский отклик
В нарративной практике мы тоже можем комментировать, и у нас есть еще другие инструменты, которых нет в MBT. Здесь можно говорить, что у этих подходов есть не только точки соприкосновения, но и расхождения. В нарративной практике есть свидетельский отклик, который выполняет ту же саму функцию, которая в MBT называется контингентное маркированное аффективное отзеркаливание (мы называем эмоцию, которая эмоционально окрашена голосом и так далее). В нарративной практике мы точно замечаем слова из речи и даем образ — это и маркирование, и упаковывание, и контейнирование. Мы даем выражение, как распознавание чужого состояния. Мы даем свой опыт, как раскрытие нашего ума клиенту.
Можно так себя вести и так разговаривать, что наш ум будет абсолютно непрозрачен для клиента, но мы можем специально с помощью свидетельского отклика показывать и раскрывать ему свое внутреннее. Так наш ум будет видим клиенту. Все это говорится в тоне, где аффект слышен.
Можно так себя вести и так разговаривать, что наш ум будет абсолютно непрозрачен для клиента, но мы можем специально с помощью свидетельского отклика показывать и раскрывать ему свое внутреннее. Так наш ум будет видим клиенту. Все это говорится в тоне, где аффект слышен.
- На старте, когда я только познакомилась со свидетельским откликом, честно сказать, немножко его обесценивала, потому что мне не хватало аффекта, и я не понимала, где он зашит. Если говорить функциональным, ровным тоном, то толку будет не очень много. Мы даже поставили эксперимент на учебе (ведении групп), и получилось, что эмоциональный отклик группе понравился больше, но не свидетельский отклик. А по содержанию, на самом деле, свидетельский отклик был гораздо сильнее.
Возможно, мы свидетельским откликом давно пользуемся как рутиной, а на самом деле это точная и очень хорошая работа с ментализацией, которая уязвимости тоже очень хорошо обрабатывает.
Интеграция оптики терапии, основанной на ментализации, с нарративной практикой
Как ментализация ломается
На прошлой конференции я использовала схему, которая встречается в литературе:
Невзгоды детства
↓
Травма
↓
Тревога
↓
Нарушение ментализации
Сейчас больше говорят о другой, более точной схеме, в которой тревога является только симптомом невзгод детства:
Невзгоды детства
↓
Ненадежная привязанность
↓
Эпистемическое недоверие
↓
Блокировка усвоения социального опыта
Невзгоды детства подрывают надежную привязанность. Разрушенная привязанность нарушает эпистемическое доверие, то есть доверие, которое способствует социальному научению. Без этого доверия человек перестает усваивать социальный опыт, как следствие — противление, протестное поведение, бурные реакции там, где нужно просто послушать или запомнить и др. У ребёнка такое проблемное поведение может приводить к дезадаптации, нарушению усвоения социального опыта. Всё это следствие травмы привязанности, травмы отношений.
В моменты стресса способность ментализировать особенно сбоит, а у людей, которые имеют всё перечисленное в анамнезе, обваливается резко. И это бывает неожиданно для терапевта. Тревога в этой цепочке следствие, а не центральный механизм
Интеграция оптики терапии, основанной на ментализации, с нарративной практикой
Эпистемическое доверие
Эпистемическое доверие — это вера в подлинность, релевантность того, что человек мне сообщает
То есть я верю, что он не просто говорит мне во благо, в мирном ключе, и для того, чтобы я его услышал, а я готов воспринимать сообщения другого человека как существенные, актуальные и применимые к себе и своему миру, то есть как достоверное социально значимое знание. У ребёнка, выросшего в среде, где близкие непредсказуемые, опасные, эмоционально недоступные, эпистемическое доверие подорвано.
В литературе есть ссылки на исследования, что окситоцин (который на нас влияет расслабляюще, мы реагируем тепло на доброжелательное внимание к нам) при рассматриваемых нарушениях дает противоположные внутренние реакции, противоположное поведение. Может быть не просто подозрительность, а прямо закрытость: «Что-то хорошее происходит — значит, сейчас мною будут манипулировать, как-то использовать». У таких людей очень хорошо проходит негативная обратная связь, а позитивная прямо с большим трудом. Я встречала случаи, когда она жёстко отфильтровывается, и мы снова и снова с этим сталкиваемся на встречах.
Участник:
Невзгоды детства — сколько детей в такой ситуации? Мы говорим, что 90% людей имеют невзгоды детства в той или иной степени. Насколько это часто встречается в обычной жизни — обычный ребёнок в обычной полной семье.
Елена:
Нет, мы говорим о формировании ненадёжной привязанности в первую очередь. Если говорить про исследования, какие типы привязанностей встречаются, процентные отношения разные по разным странам, цифры отличаются. (PS: 1. Van IJzendoorn & Kroonenberg (1988) — метаанализ 32 исследований в 8 странах (США, Великобритания, Германия, Нидерланды, Швеция, Израиль, Япония, Китай), ~2000 классификаций. Средние данные: надёжная — 65%, избегающая — 21%, тревожная/амбивалентная — 14%. Разброс надёжной привязанности по странам: от 50% (Китай) до 75% (Великобритания). Важный вывод: внутристрановая вариативность в 1,5 раза превышает межстрановую. 2. Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn (2009) — первые 10 000 AAI-интервью, более 200 исследований за 25 лет. Норма для неклинических выборок: надёжная/автономная — ~58%, избегающая/дистанцирующаяся — ~23%, озабоченная/тревожная — ~19%, плюс ~18% дополнительно кодированы как «неразрешённая утрата/травма». 3. Обновление 2024 — более 26 000 AAI - 35–45% ненадёжной привязанности)
Ментализация даёт сбой в первую очередь в близких отношениях, то есть в отношениях привязанности или в тех, которые мы принимаем за отношения привязанности. Мы скатываемся в режимы, характерные для ребёнка трёх лет. В 3-4 года ментализация только развивается. Когда ребёнок пытается приблизиться к взрослой ментализации, то для 3 лет режимы прементализации – это норма. Когда взрослый человек так делает, то это попытка удержаться от сбоя. Причём это считается хорошей попыткой, потому что если сбой ментализации воспринимать как «падение в яму», то режим прементализации – это попытка удержаться на некоем уступе («не достигнув дна») и восстановить ментализацию.
Интеграция оптики терапии, основанной на ментализации, с нарративной практикой
Прементализация
Есть 3 режима прементализации. На обучении МВТ мы тренируемся активно, чтобы их различать. По понедельникам на интервизии, которую веду онлайн, мы этим тоже занимаемся, приходите.
Режим психической эквивалентности (psychic equivalence mode)
В русских переводах звучит по-разному, чаще конкретный. Здесь внутренний мир переживается человеком как факт, например: «Я ничтожество». И это не просто слова, а я себя так чувствую, это непреложный факт. В этом режиме есть конкретность, категоричность, жесткость суждений, с которыми бывает очень трудно работать.
Режим притворства (pretend mode)
В русском переводе есть несколько названий, в том числе, имитационный режим, притворщик. Когда говорим с клиентами, мы ищем свои названия, например, «лектор», «Chat GPT» и пр.
Телеологический режим (teleological mode)
Этот режим очень часто связан с психической эквивалентностью. Переводят как режим действия, отыгрывающий. Допустим, если я — ничтожество, то в то, что меня любят, я поверю, когда будет кольцо и цветы, то есть я поверю в действие. Без действия вообще ничего не имеет значения.
Интеграция оптики терапии, основанной на ментализации, с нарративной практикой
Важные замечания
- Очень важна среда
Среда либо способствует ментализации, либо мешает ей. Есть разные среды, которые не способствуют ментализации, например, конкурентная среда в офисе, школа с буллингом, криминальный район. В некоторых случаях ментализировать просто опасно, во всяком случае, тормозя и ментализируя все время себя и другого, можно не успеть убежать от грабителя.
- Почти любая терапия способствует ментализации, даже если она про это не говорит
Терапия, основанная на ментализации, целится туда, где другие терапии не справляются, и где навык ментализации нарушен очень сильно. Он может страдать и частично, тогда это не так страшно, страдает не так много жизненных сфер.
С нарративной работой созвучен способ выстраивания ментализирующего социального окружения, когда мы предлагаем нарративный взгляд, отделяя человека от проблемы, например, в работе с семьей. Когда мы предлагаем семье смотреть на проблему командой, то выстраиваем ментализирующий способ смотреть на ситуацию. Задавая такой фокус, мы помогаем и семье, и клиенту ментализацию не просто восстанавливать, но и развивать и поддерживать в социальном окружении. Например, в Центре Анны Фрейд в обязательном порядке весь персонал проходит основы ментализации, создавая таким образом ментализирующую среду для пациентов.
- Ментализация падает в отношениях с терапевтом
Важно понимать в процессе наших терапевтических сессий, что мы претендуем в определенных вопросах на приближение к близости, которая возможна только в определенных отношениях. Это может слишком возбуждать клиента, быть для него стрессом, особенно если в отношениях привязанности для него систематических происходило что-то негативное. Соответственно, у такого клиента ментализация падает в отношениях с терапевтом при движении к близости. Если человек на казалось бы, на не очень сложные, но достаточно открытые вопросы не может отвечать, то можно предполагать сбой ментализации.
Чем сильнее активированы сепарационная тревога, тревога отвержения, страх близости, тем больше ресурсов уходит на быстрый автоматический ответ и тем меньше остается на медленную, контролируемую работу со своим умом. У травмированного человека ответ очень быстрый — буквально коллапс, и он сваливается в реагирование. Отсюда практический ориентир — пока стресс в отношениях не велик, мы очень хорошо и эффективно работаем с нарративными картами. Как только стресс начинает нарастать, встает вопрос, что мы с этим стрессом делаем. Может быть, мы уже работаем с ментализацией, просто никогда про это не думали как.
Далее мы переходим к интересному совпадению MBT с нарративной практикой — это позиция незнания.
Интеграция оптики терапии, основанной на ментализации, с нарративной практикой
Позиция незнания
На первый взгляд кажется, что эта установка в терапии полностью совпадает в MBT и в нарративной практике, но в реальности есть отличия.
В MBT он регулировщик процесса, и удерживает сложность в смысле, чтобы клиент не обобщал, не придерживался черно-белой картины. Ментализация предполагает больше двух гипотез о происходящем или о том, что происходит у другого в голове, желательно больше 3-х.
Возвращаясь к позиции терапевта, позиции незнания…
Если коротко, сходство MBT и нарративной практики — это бережность к
субъективному опыту, предполагаемое сотрудничество, не авторитарное вмешательство. Оба подхода избегают прямолинейной интерпретации, предпочитают исследования, восстанавливают агентность. Причем в MBT это одно из нескольких направлений работы. Там есть 3 концепции, описывающие разные режимы мышления и социального взаимодействия:
- Терапевт — не эксперт по истине о клиенте
В MBT он регулировщик процесса, и удерживает сложность в смысле, чтобы клиент не обобщал, не придерживался черно-белой картины. Ментализация предполагает больше двух гипотез о происходящем или о том, что происходит у другого в голове, желательно больше 3-х.
- Ни тот, ни другой метод не работает с интерпретациями
Возвращаясь к позиции терапевта, позиции незнания…
- В MBT фокус на процессе
Если коротко, сходство MBT и нарративной практики — это бережность к
субъективному опыту, предполагаемое сотрудничество, не авторитарное вмешательство. Оба подхода избегают прямолинейной интерпретации, предпочитают исследования, восстанавливают агентность. Причем в MBT это одно из нескольких направлений работы. Там есть 3 концепции, описывающие разные режимы мышления и социального взаимодействия:
- I-mode,
- me-mode
- we-mode.
3 концепции, описывающие разные режимы мышления и социального взаимодействия:
Агентность относится к I-mode, когда я про себя думаю. Но восстановление авторства сюда не входит. Сначала мы работаем с I-mode и опытом, что человек способен думать о себе (что я могу, я хочу, я делаю), и уже потом о предпочитаемых историях и так далее. Это не исключает работы MBT и других методов. Скорее, сначала MBT, если навык ментализации совсем страдает, а потом, например, нарративная практика.
Me-mode — это как я могу посмотреть на себя со стороны или как я думаю на меня смотрят другие люди. По сути, это рефлексивный взгляд и восприятие себя как социального объекта.
We-mode — это то, к чему стремятся в каждой терапии. В We-mode ментализация присутствует и возникают сотрудничество, размышления, со-бытие, со-участие и так далее.
Me-mode — это как я могу посмотреть на себя со стороны или как я думаю на меня смотрят другие люди. По сути, это рефлексивный взгляд и восприятие себя как социального объекта.
We-mode — это то, к чему стремятся в каждой терапии. В We-mode ментализация присутствует и возникают сотрудничество, размышления, со-бытие, со-участие и так далее.
Участник:
Все люди способны к ментализации, только травмы ее нарушают? Или все-таки у людей разные способности?
Елена:
У нас есть ограничение в плане когнитивных способностей. Если терапия в разговорном жанре, то когнитивные способности тоже ограничивают способность человека в терапии получить результат.
Участник:
Как связаны ограничения ментализации с таким нарушением как пограничное расстройство личности?
Елена:
Человек не может думать о внутренних состояниях или о своих внутренних состояниях и внутренних состояниях других одновременно (кто-то автоматически ориентирован на другого, а кто-то наоборот на себя). Программа, которую предлагает МВТ для восстановления ментализации для клиентов с ПРЛ, длится полтора года (индивидуальная и групповая терапия раз в неделю). Последние исследования пытаются сократить время от года или от 9 месяцев.
Участник:
Я спрашиваю, потому что я преподаватель. Иногда мне нужно обращаться к тому, что человек чувствует: «Максим, а что ты чувствуешь?» Есть люди, которые не могут сказать о своих чувствах, они не понимают вопроса.
Елена:
Я этим вопросом задавалась, когда изучала травматерапию. В тот момент я супервизионную нарративную группу не нашла, и ходила в гештальт-группу. Оказалось, там в чистом виде тоже нельзя прямо учить клиента опознавать чувства. В травматерапии мы можем напрямую сказать: «Возьмите список чувств, давайте посмотрим, что у вас в теле сейчас? Вы вообще что-нибудь чувствуете? Чему из списка это может соответствовать?» — «Ничего не чувствую». Тогда мы начинаем подлавливать какие-то моменты: «Погодите, а что у вас так плечи напряглись? Что происходит?» Мы помогаем, например, усиливая движение клиента и отражая. В травмотерапии есть специальные упражнения: «Если у вас плечи напряглись, давайте еще сильнее попробуем сделать это микродвижение». В гештальт-терапии есть вопросы: «Что с вами? А на что это похоже? На какой образ? Какого это цвета? На какой звук похоже?» То есть мы учим человека соотносить телесный опыт с названием чувства. Это формируется и у взрослых. С алекситимией возможно работать, менять потихоньку, создавать картотеку репрезентаций внутреннего опыта.
Из очень сложных ситуаций, с которыми сталкивалась (это не клиентский случай). Женщина, у мамы которой еще до рождения ребенка был тяжелый психиатрический диагноз, поэтому была большая запутанность во внутренних состояниях, в том, что реальность, а что нет. Ей понадобилось много разных заходов в терапию и разных методов, навыковых групп, чтобы разобраться. Но в целом это те самые недостающие репрезентации опыта, которых в детстве не хватило, или которые были запутаны, маркированы неправильно. Но в целом результат можно получить, изменения возможны, просто некоторым требуется гораздо больше времени и усилий.
Из очень сложных ситуаций, с которыми сталкивалась (это не клиентский случай). Женщина, у мамы которой еще до рождения ребенка был тяжелый психиатрический диагноз, поэтому была большая запутанность во внутренних состояниях, в том, что реальность, а что нет. Ей понадобилось много разных заходов в терапию и разных методов, навыковых групп, чтобы разобраться. Но в целом это те самые недостающие репрезентации опыта, которых в детстве не хватило, или которые были запутаны, маркированы неправильно. Но в целом результат можно получить, изменения возможны, просто некоторым требуется гораздо больше времени и усилий.
Участник:
Говорили про то, что терапевт замечает чёрно-белое мышление или обобщение. Допустим, заметил — что тогда можно сделать? Например, я несколько раз сталкивался с тем, что в работе психолог просто предлагает какую-то другую интерпретацию.
Елена:
В МВТ (как и в нарративной практике) мы как раз интерпретации не применяем. Застревание в черно-белом мышлении скорее всего относится к психической эквивалентности, как и обобщения, часто в достаточно категоричной форме. Мы можем задать открытый вопрос с сомнением, а можем сказать: «Так-так-так, погодите, а что сейчас происходит?…». Может быть это со стороны выглядит как мягкая конфронтация в моменте, но это не конфронтация, а именно способ приостановить, замедлить процесс и внести некоторые сомнения.
Интеграция оптики терапии, основанной на ментализации, с нарративной практикой
Экстернализация или что вместо, когда экстернализация не работает?
Для работы с психической эквивалентностью, как раз с категоричностью, в нарративной практике есть очень удачный приём — экстернализация. Карта экстернализации только может быть не очень уместна, если у клиента настолько обвалилась ментализация, что вообще ничего недоступно, никакие попытки рассуждения, в остальных случаях она отлично подходит.
В нарративной практике мы спрашиваем: «Кто в вашей жизни впервые рассказал эту историю?», или: «Чей голос это звучит?», или ещё что-то. Мы смещаем историю с человека на проблему.
В MBT мы замедляемся, говорим: «Так-так-так, что сейчас происходит? Ваш голос звучит очень категорично. Замечаете ли вы, что сейчас с вами?», то есть мы смещаем фокус на процесс. MBT в сложных ситуациях именно про замедление и процесс. Разберем по пунктам:
Валидация
Мы обычно сначала валидируем. Это располагает к эпистемическому доверию. Мы называем чувства клиента, что с клиентом происходит, например: «Вижу, вы сильно взбудоражены», отражая максимально точно, насколько возможно, оставаясь при этом спокойными. Как правило, это располагает к разговору. Иногда требуется несколько циклов валидации. Дальше можно суммировать то, что говорит клиент. Есть разные способы для того, чтобы наконец вообще появился доступ к тому, что клиент был в состоянии говорить о своём теле или о том, что с ним прямо сейчас происходит, что вообще этот вопрос он слышит. Мы замедляемся всё это время.
А можно привлечь внимание к себе: «Подождите, подождите, я запутался. Помогите мне посмотреть на эту ситуацию вашими глазами. Я в этой ситуации по-другому мыслю. Проведите меня вашим путём». Когда клиент начинает рассказывать подробнее, есть шанс, что он, во-первых, выходит из обобщения, во-вторых, возможно, сможет себя увидеть со стороны.
А можно привлечь внимание к себе: «Подождите, подождите, я запутался. Помогите мне посмотреть на эту ситуацию вашими глазами. Я в этой ситуации по-другому мыслю. Проведите меня вашим путём». Когда клиент начинает рассказывать подробнее, есть шанс, что он, во-первых, выходит из обобщения, во-вторых, возможно, сможет себя увидеть со стороны.
Остановка, маркировка
«Я замечаю, что когда вы сказали про брата, у вас изменилось лицо. Что сейчас вы замечаете, что с вами происходит? Что с вашим телом?», и так далее.
Вплоть до того, что для самостоятельной тренировки «остановки и маркировки» я даю упражнения на дом, например: «Поставьте будильник, повесьте список чувств на видное место, сканируйте тело и записывайте ощущения и чувства три раза в день». В травмотерапии мы так делаем, и хорошо, если клиенты это выполняют. Люди, которые страдают частым обрушением ментализации, как правило, домашних заданий совсем не делают. Максимум, что мы можем им дать, это попробовать наблюдать эту неделю то-то, может сработать. Но рано или поздно, бывает, срабатывает всё-таки и задание, тогда прямо прорыв случается.
Вплоть до того, что для самостоятельной тренировки «остановки и маркировки» я даю упражнения на дом, например: «Поставьте будильник, повесьте список чувств на видное место, сканируйте тело и записывайте ощущения и чувства три раза в день». В травмотерапии мы так делаем, и хорошо, если клиенты это выполняют. Люди, которые страдают частым обрушением ментализации, как правило, домашних заданий совсем не делают. Максимум, что мы можем им дать, это попробовать наблюдать эту неделю то-то, может сработать. Но рано или поздно, бывает, срабатывает всё-таки и задание, тогда прямо прорыв случается.
Вызов (challenge в MBT)
Со стороны этот этап выглядит как мягкая конфронтация, но конфронтацией не является. Это притормаживание и смещение фокуса на процесс. В нарративной практике мы используем экстернализацию.
В MBT это выглядит так: «Когда вы это говорите, что чувствуете прямо сейчас? Когда он так сказал? Как вы поняли это в этот момент? Что вы подумали о нём?» Может быть, это выглядит как сбор фактов, но по большому счёту мы смещаем человека на то, чтобы говорить о психических состояниях.
Здесь хитрое место, потому что нужно отличить «притворство». Например, клиент может научиться в этот момент говорить так, «как мне (терапевту) надо», и будет попадать в pretend mode, притворный, имитационный режим прементализации (см.определение выше). Он может выучить мой язык, давать «правильные ответы», главное, чтобы я к нему близко не приближалась, важно это отличать. Мы говорим: «Да-да-да, отлично, вы всё поняли, но здесь не понимание важно, а: что вы всё-таки чувствуете, что с вами происходит прямо сейчас?» Или, например, если клиент не готов это обсуждать, хорошо работает говорить о своих собственных чувствах. Например, я спрашиваю, хочет ли он узнать, что сейчас со мной происходит, потому что когда мы снова и снова топчемся на одном и том же месте, уже месяц за месяц тормозим, и ничего не происходит, конечно, у меня либо тревога, либо ещё что-то. Сначала я этот прием встретила в гештальт-подходе, а потом как раскрытие своего ума в МВТ.
В MBT это выглядит так: «Когда вы это говорите, что чувствуете прямо сейчас? Когда он так сказал? Как вы поняли это в этот момент? Что вы подумали о нём?» Может быть, это выглядит как сбор фактов, но по большому счёту мы смещаем человека на то, чтобы говорить о психических состояниях.
Здесь хитрое место, потому что нужно отличить «притворство». Например, клиент может научиться в этот момент говорить так, «как мне (терапевту) надо», и будет попадать в pretend mode, притворный, имитационный режим прементализации (см.определение выше). Он может выучить мой язык, давать «правильные ответы», главное, чтобы я к нему близко не приближалась, важно это отличать. Мы говорим: «Да-да-да, отлично, вы всё поняли, но здесь не понимание важно, а: что вы всё-таки чувствуете, что с вами происходит прямо сейчас?» Или, например, если клиент не готов это обсуждать, хорошо работает говорить о своих собственных чувствах. Например, я спрашиваю, хочет ли он узнать, что сейчас со мной происходит, потому что когда мы снова и снова топчемся на одном и том же месте, уже месяц за месяц тормозим, и ничего не происходит, конечно, у меня либо тревога, либо ещё что-то. Сначала я этот прием встретила в гештальт-подходе, а потом как раскрытие своего ума в МВТ.
После того, как установился альянс, доверие, то в MBT мы в сессиях можем явно вносить то, что наше состояние иное, чем у клиента. Например, если клиент всё время злится (например, он вообще по любому поводу злится, ему недоступны в моменте другие чувства, он их проскакивает), я говорю: «Знаете, я бы на вашем месте, наверное, расстроилась» (или разочаровалась в себе, или ещё что-то).
Бывают моменты, когда клиент может взорваться: «Что за вопрос?!», мы можем перейти к исследованию наших отношений «здесь и сейчас». Из всех пунктов, по которым мы идём в MBT, исследование отношений «здесь и сейчас» в момент конфронтации — это последний пункт, к которому мы идём, и самый эффективный способ против категоричности и застревания. Например, слова: «Ах, вы вообще смеете про меня думать? Я думала, что вы как врач, анамнез записали и всё, а вы обо мне как о человеке думаете. Как вы смеете?» говорят о приближении к уязвимому.
Как может выглядеть аккуратный челлендж: «Скажите, а что было главным? А как это с другой стороны могло выглядеть?.. Вот это я не вполне понимаю… Как вы пришли к мысли, что я хотел вас обидеть?» Мы просто даем свое очень маленькое сомнение и любопытство. Психологу очень важно быть незнающим, иногда может и растерянным, где-то легко извиняющимся в конфликтной ситуации. Мы извиняемся не за всё подряд, в этом нет смысла, а за то, что я, правда, не хотел вас обидеть, например, и: «Давайте разберёмся, что всё-таки происходит». Я могу извиниться за то, что не хотела доставить такие переживания клиенту. Причём, споткнуться можно на простейшем действии, и до нарративных карт может не дойти, например: «Вы посмотрели на часы - вы мной пренебрегаете! Вам всё равно, только бы деньги получать».
В нарративной практике, как я понимаю, в этом случае мы отходим от карт, и так или иначе уже пользуемся своим терапевтическим или человеческим опытом. Пусть мы не называем это MBT, но, возможно, что-то взять и оттуда. Мне метод MBT позволил разложить возможные шаги на составляющие, иметь последовательность шагов для работы, хотя до этого была работа с аффектом в травмотерапии. В MBT как будто люди уже подкованные в работе с аффектом должны прийти, или где-то ещё ей учиться. Здесь складывается по кусочкам отражение, начиная с валидации, называния именно того, что есть прямо сейчас между нами, прояснения. Например, клиент приходит, мы спрашиваем: «Как у вас дела?» — «Ну, нормально»— «Нормально — это пошёл вон? Или нормально — это на самом деле у вас всё в порядке? Что такое это нормально?» Такой игровой модус в определённых ситуациях очень здорово работает.
Бывают моменты, когда клиент может взорваться: «Что за вопрос?!», мы можем перейти к исследованию наших отношений «здесь и сейчас». Из всех пунктов, по которым мы идём в MBT, исследование отношений «здесь и сейчас» в момент конфронтации — это последний пункт, к которому мы идём, и самый эффективный способ против категоричности и застревания. Например, слова: «Ах, вы вообще смеете про меня думать? Я думала, что вы как врач, анамнез записали и всё, а вы обо мне как о человеке думаете. Как вы смеете?» говорят о приближении к уязвимому.
Как может выглядеть аккуратный челлендж: «Скажите, а что было главным? А как это с другой стороны могло выглядеть?.. Вот это я не вполне понимаю… Как вы пришли к мысли, что я хотел вас обидеть?» Мы просто даем свое очень маленькое сомнение и любопытство. Психологу очень важно быть незнающим, иногда может и растерянным, где-то легко извиняющимся в конфликтной ситуации. Мы извиняемся не за всё подряд, в этом нет смысла, а за то, что я, правда, не хотел вас обидеть, например, и: «Давайте разберёмся, что всё-таки происходит». Я могу извиниться за то, что не хотела доставить такие переживания клиенту. Причём, споткнуться можно на простейшем действии, и до нарративных карт может не дойти, например: «Вы посмотрели на часы - вы мной пренебрегаете! Вам всё равно, только бы деньги получать».
В нарративной практике, как я понимаю, в этом случае мы отходим от карт, и так или иначе уже пользуемся своим терапевтическим или человеческим опытом. Пусть мы не называем это MBT, но, возможно, что-то взять и оттуда. Мне метод MBT позволил разложить возможные шаги на составляющие, иметь последовательность шагов для работы, хотя до этого была работа с аффектом в травмотерапии. В MBT как будто люди уже подкованные в работе с аффектом должны прийти, или где-то ещё ей учиться. Здесь складывается по кусочкам отражение, начиная с валидации, называния именно того, что есть прямо сейчас между нами, прояснения. Например, клиент приходит, мы спрашиваем: «Как у вас дела?» — «Ну, нормально»— «Нормально — это пошёл вон? Или нормально — это на самом деле у вас всё в порядке? Что такое это нормально?» Такой игровой модус в определённых ситуациях очень здорово работает.
Сложнее с историей, когда есть pretend mode
Например, человек вызывает у нас скуку (а может восхищение), мы уже подавляем зевок, он рассказывает и рассказывает, причем красиво и стройно. Может быть, он пришел уже в пятый раз, и опять начинается эта речь, причём иногда в неё очень трудно вклиниться, человек хочет именно это говорить.
Что делать?
— Переключаюсь на другой ландшафт.
— У меня такое бывало. Я в начале встречи говорю: «Знаешь, ты в прошлый раз очень много говорил про историческую последовательность событий, к важному в самом конце подошел. Могу предположить, что это очень болезненно и волнительно. Что это для тебя?» Как правило, обычно это про уязвимость, просто не решается сразу сказать. Обычно на первой встрече такое бывает.
— Просто потом подсобираю эту историю и мы исследуем, почему важно рассказывать эту историю именно так.
О, спасибо за ответ, Вы явно обозначили, что смещаете фокус на процесс, что как раз делается в MBT, то есть говорим не о том, ЧТО, а о том, КАК. Не могу сказать, что это прекращает бесконечный рассказ клиента в другой раз, потому что, скорее всего, он автоматически хочет так рассказывать, или не подозревает, что автоматически хочет контролировать пространство сессии, не давая места нашим неожиданным вопросам. Но во всяком случае здесь и сейчас к этому нужно привлекать внимание.
Что делать?
— Переключаюсь на другой ландшафт.
— У меня такое бывало. Я в начале встречи говорю: «Знаешь, ты в прошлый раз очень много говорил про историческую последовательность событий, к важному в самом конце подошел. Могу предположить, что это очень болезненно и волнительно. Что это для тебя?» Как правило, обычно это про уязвимость, просто не решается сразу сказать. Обычно на первой встрече такое бывает.
— Просто потом подсобираю эту историю и мы исследуем, почему важно рассказывать эту историю именно так.
О, спасибо за ответ, Вы явно обозначили, что смещаете фокус на процесс, что как раз делается в MBT, то есть говорим не о том, ЧТО, а о том, КАК. Не могу сказать, что это прекращает бесконечный рассказ клиента в другой раз, потому что, скорее всего, он автоматически хочет так рассказывать, или не подозревает, что автоматически хочет контролировать пространство сессии, не давая места нашим неожиданным вопросам. Но во всяком случае здесь и сейчас к этому нужно привлекать внимание.
Интеграция оптики терапии, основанной на ментализации, с нарративной практикой
Различия. О следовании за клиентом и перебивании
В МВТ клиента перебивают и для этого договариваются заранее специально. Сначала даже использовали руку для остановки. Мы не следуем за клиентом всегда, как в нарративной практике. Сейчас уже нет этой руки, но есть договоренность о каких-то сигналах. Я поняла, что переключаясь между МВТ и нарративной практикой, очень сильно ощущаю, где мне прямо надо себя притормаживать, чтобы дождаться разворота истории, а где, наоборот, я активно перебиваю. Мне пришлось научиться перебивать, когда, например, человек идёт во внешнее в виде рассказов про политику или поведение или множественные детали или улетает в лекционный (pretend) режим: «Нет, давайте вернемся. Снова куда-то свернули». Сначала это вызывает достаточно сильную фрустрацию, но если мы договорились, то возвращаемся всё время к нашей договоренности.
Участник:
Я не из вашей тусовки, но как тренер работаю так. В начале работы мы договариваемся, записываем правила, поэтому у меня всегда есть возможность сказать: «Стоп. Вспоминаем правила, давай о себе (о чувствах и так далее)». Мне кажется, что если договариваться со своим клиентом, есть моральное право сказать: «Извини, я должен тебя остановить сейчас, потому что мы договорились говорить о том-то».
Елена:
С одной стороны, да, с другой стороны, как я понимаю нарративную практику, переход от ее мягкого сеттинга и следования в сторону иного сеттинга МВТ лично для меня был сложен, поэтому останавливаюсь и рассказываю об этом.
Участник:
Да, потому что надо остановить самого ценного человека, то есть клиента. Мы понимаем, что сначала нужно слушать, а потом в какой-то момент сказать: «стоп», потому что человека понесло куда-то не туда, он сейчас будет жрать наше время и нарушать всю динамику. Думаю, что это наш профессиональный опыт.
Елена:
Мне в этом смысле помогли мои дети. Когда опыт с моими детьми-подростками уже закончился, я поняла, что я могу сказать «стоп», я умею, без этого просто не выжить, даже когда прервать человека прямо очень сложно. Но нужно обосновывать свое прерывание, что это не бессмысленное действие, не то, что «я хочу над вами что-то инструментально сделать». Это человек тоже воспринимает как манипуляцию. Нужно показать, что я осмысленно понимаю, куда вас веду. Есть такая метафора в МВТ, что мы прямо «кладём всё на стол с клиентом». Конечно, не прямо всё-всё-всё, но открываем свой ум и то, как мы чувствуем. В каких-то ситуациях чувства могут быть непривычные, например, тревога или растерянность, например: «Я вообще не знаю, что происходит. Что дальше? Давайте подумаем вместе над этим». Некоторым психологам бывает очень непривычно это проявлять.
Интеграция оптики терапии, основанной на ментализации, с нарративной практикой
Экстернализация может восстановить ментализацию?
Возвращаться к экстернализации, может ли экстернализация восстановить ментализацию? Может. Здорово, когда это происходит. Она уменьшает стыд, угрозу идентичности. Но в некоторых случаях, когда обвал происходит совершенно «до донышка», экстернализация может не сработать.
Может ли улучшение ментализации создать предпочитаемую историю или предпочитаемую идентичность? Скорее, нет. Мы сначала навыки ментализации восстанавливаем, а потом уже работаем над другими более сложными вещами в других методах.
Супервизор специально провёл нам семинар, где сказал, что не надо сейчас сосредотачиваться на MBT и работать в этом методе со всеми подряд — смотрим, у кого нарушена ментализация, тем даем MBT, в остальных случаях пользуемся изученными своими методами. Например, так у меня взгляд на терапию депрессии сильно изменился. Мне казалось, что я умею и могу работать с депрессией, а сейчас думаю, что некоторых клиентов хорошо было перевести в работу над их ментализацией и этот путь был бы эффективнее. Теперь я понимаю, насколько был закрыт такой клиент, насколько эпистемическое доверие подорвано и настолько слаб навык ментализации видения меня. Сначала именно это восстанавливать нужно.
У нас время закончилось, немного не успела, спасибо за внимание!
Может ли улучшение ментализации создать предпочитаемую историю или предпочитаемую идентичность? Скорее, нет. Мы сначала навыки ментализации восстанавливаем, а потом уже работаем над другими более сложными вещами в других методах.
Супервизор специально провёл нам семинар, где сказал, что не надо сейчас сосредотачиваться на MBT и работать в этом методе со всеми подряд — смотрим, у кого нарушена ментализация, тем даем MBT, в остальных случаях пользуемся изученными своими методами. Например, так у меня взгляд на терапию депрессии сильно изменился. Мне казалось, что я умею и могу работать с депрессией, а сейчас думаю, что некоторых клиентов хорошо было перевести в работу над их ментализацией и этот путь был бы эффективнее. Теперь я понимаю, насколько был закрыт такой клиент, насколько эпистемическое доверие подорвано и настолько слаб навык ментализации видения меня. Сначала именно это восстанавливать нужно.
У нас время закончилось, немного не успела, спасибо за внимание!
Участник:
Ты сказала, что раньше думала, что нарративная практика — это когнитивный метод, а теперь нет. Ты планируешь это пояснить дальше?
Елена:
Да, думала так и пошла изучать травмотерапию, там я больше уделяла внимания вопросам про чувства, ощущениям в теле, и не только в контексте экстернализации. Для меня очень важен был фокус на саморегуляции. Позже я познакомилась со статьей Ксении Ильинской «Эмоции в нарративной практике», там упоминаются практики, интегрирующие нарративную практику с арт-терапией, работой с телом. Но когда я только начинала, у меня было большое желание пойти в другие методы и учиться работе с аффектом, переживанием, выбрала травмотерапию и работу в Соматическом переживании в дополнение к нарративной практике, параллельно ей. Позже еще недостающий мне профессиональный опыт – работа с привязанностью в детско-родительских отношениях, а теперь вот MBT, в котором важен среди прочего баланс когнитивного и аффективного в отношениях привязанности.