Question 1

Слушатель:

— Когда вы начинаете работу, вы с клиентом экстернализируете именно РПП или даете какое-то название? Это дает сам клиент?

Answer

— Я обычно всегда спрашиваю, как подходит это называть. Просто чаще всего там появляется именно РПП, потому что это людям понятно. Тот, кто доходит до психолога, уже имеет обычно представление из книг, еще откуда-то, что это, видимо, РПП. Поэтому чаще всего именно так называют.

Question 2

Слушатель:

— Мой вопрос, скорее, на нормализацию для меня. У меня есть собственный опыт РПП и собственный опыт успешной терапии РПП, и есть очень много знаний по поводу диетической культуры и прочего. Я читала две из этих книг. Сейчас мне было очень важно все это услышать настолько структурировано. Но у меня есть очень влияющая на меня идея, что у меня нет никакого права работать с РПП, несмотря на эти знания. Что нужно для того, чтобы работать с РПП? Я понимаю, что есть границы компетентности, и, если я не владею знаниями для того, чтобы работать с более тяжелыми формами, естественно, я могу перенаправить человека к специалисту. Тем не менее, как определить свою готовность к тому, чтобы брать эту тему?

Answer

— Моя позиция связана с моим собственным опытом, потому что у меня тоже есть опыт РПП и выхода в ремиссию. Я почувствовала желание работать с этой темой как раз потому, что на себе ощутила и осознала механизмы того, как этот процесс запускается, как поддерживается и как прекращается. В моем случае на мой опыт накладывались теоретические знания, а потом и терапевтические. Кажется, что здесь нет четко обозначенных критериев, что для этого нужно. Скорее, у каждого психолога, столкнувшегося в своей жизни с РПП, есть собственное понимание того, как его(ее) опыт может помогать в работе. Но, безусловно, помимо собственного опыта должно быть понимание того, как осуществлять саму терапию РПП, то есть инструменты, протоколы, техники и тд. Я на свой опыт наложила нарративную практику, контекстуально-поведенческие подходы и базовые знания по диетологии/нутрициологии.

Думаю, что база — это ощущение внутренней готовности, интереса и желания помочь. От многих я слышала, что это очень страшная тема, что в нее очень не хочется идти и вообще непонятно, что с ней делать. Если у психолога есть интерес с этим работать, это уже очень здорово, потому что количество людей, столкнувшихся с РПП, только растет и запрос на специалистов, хорошо и бережно работающих с этой темой, соответственно, тоже.

Question 3

Слушатель:

— Вопрос по поводу тандемного сотрудничества с психиатром или психотерапевтом. Ты говорила, что есть биологические, генетические факторы, которые влияют на образование этого расстройства. У меня просто есть знакомая, которая ходила к разным психотерапевтам, в том числе, к нарративному практику, и это ей не совсем помогло. Но как только она пошла к психиатру ( почему она сразу этого не сделала, мне непонятно), ей прописали фармакотерапию и преодоление этого расстройства пошло прямо очень интенсивно, как будто заменили паровоз на двигатель внутреннего сгорания. Сейчас она уже не ходит к специалистам и сама успешно это преодолевает. Вопрос про то, как ты в своей практике сочетаешь эти вещи, как ты понимаешь, что проблема пришедшего к тебе человека, вполне возможно, в большей степени определяется биологическими генетическими факторами и без фармакотерапии, будем честны, лечение будет долгим, сложным и не факт, что успешным. Просто есть такие случаи. Как происходит это тандемное сотрудничество чисто в твоем опыте? Ты это не особо затронула, а это интересно.

Answer

— У меня есть клиентки, далеко не все, которые работают с психиатрами параллельно. Я с этими психиатрами не взаимодействую никак. У меня просто есть список проверенных психиатров, которых я могу рекомендовать. Они идут к ним, там получают фармакотерапию и приходят ко мне за психологической поддержкой. В идеале, конечно, с РПП нужна это бригадная работа: психолог, психиатр, диетолог, семейный психолог. Но в нашей стране, разумеется, это не практикуется (разве что в некоторых психиатрических больницах).

Психиатр нужен, на самом деле, не тогда, когда генетические факторы особенно активны – они активны у всех (и «выключение» генов РПП происходит за счет налаживания питания и стабилизации веса – таблетки тут не помогут). Психиатр обычно нужен, когда присутствуют коморбидные расстройства (чаще – депрессия и тревожные расстройства, БАР), причем они настолько выражены, что не позволяют заниматься прицельно работой с РПП. В этом случае нужна фармакотерапия.

Question 4

Слушатель:

— То есть нет такой процедуры, что к тебе приходит человек с запросом, и ты сразу обозначаешь, что желательно сходить к психиатру?

Answer

— Нет. Но иногда это видно в работе. Например, если очень долго человеку никакие техники не помогают. Иногда я даю опросники Бека на тревогу-депрессию. Если совсем зашкаливают результаты, то скорее всего, нужен психиатр.

Question 5

Слушатель:

— Ты опросник даешь во время сессии?

Answer

— Нет, на дом. Не один раз, а несколько - с промежутком в неделю. Если есть стабильно высокие баллы или отрицательная динамика, то рекомендую психиатра.

Question 6

Слушатель:

— Есть два задания-рекомендации, не очень поняла, как они сочетаются. Как будто бы одной рекомендаций может быть не взвешиваться, потому что часто это история про очень многократное взвешивание. С дугой стороны, как будто бы есть идея того, чтобы учиться принимать свой вес. Правильно ли я понимаю, что это разные этапы или разные случаи?

Answer

— Кажется, что разница в рекомендациях образуется из-за разницы в используемых протоколах работы. Взвешивание и научение не реагировать — это экспозиционная терапия, которая используется в КБТ. Я всегда оставляю право выбора за клиентом, говорю, что можно и так, и так. Мой опыт и опыт моих клиенток говорит о том, что лучше обходится без взвешиваний. Это формирует иное отношение к своему весу. Ты выкидываешь весы, и тебя постепенно перестает интересовать этот вопрос – все равно эти цифры ни о чем тебе не скажут. Для клиента(ки) такой подход проще, чем постоянная экспозиция – он(а) не добавляет себе лишнего дискомфорта в и без того непростой процесс восстановления. Зачем человеку эти цифры знать? Мне кажется, что незачем. Но кто-то считает, что это полезно. Мне кажется, это больше поддержание врачебного дискурса, потому что, когда ты к врачам приходишь, они всегда спрашивают, сколько ты весишь. А когда ты отвечаешь, что без понятия, на тебя круглыми глазами смотрят — как так? Иди срочно взвешивайся.

Да, наверное, тут дело в том, что нам может подходить разное, и это нормально. У некоторых специалистов, которые работают в КБТ, в кабинетах даже весы стоят.

Question 7

Слушатель:

— Интересно, мы чаще говорим о девушках с РПП. Не сталкивалась ли ты с мужчинами, может быть, клиенты были? Если нет, что ты об этом знаешь? Может, не РПП, а просто прояснить отношения с весом, с едой. Есть ли особенности?

Answer

— Терапевтического опыта, честно говоря, так и не случилось. Был только один молодой человек, который собирался до меня дойти, но, видимо, передумал. У него была анорексия. Знаю, что РПП есть у мужчин тоже, но статистически среди них это меньше распространено, опять же по понятным причинам — кажется, на мужчин меньше давят идеи диетической культуры — они хоть и не полностью, но частично точно избавлены от этого влияния.

В жизни я знаю мужчин, которые сталкивались с РПП. Но вот с профессиональной точки зрения не могу сказать, насколько отличается терапевтическая работа с мужчинами с РПП от работы с женщинами. Наверное, в каких-то аспектах есть различия, но в целом мне почему-то кажется, что примерно одинаково все происходит. Но это мои догадки, так как опыта такого нет.

Question 8

Слушатель:

— Интересно было поисследовать, есть ли здесь гендерные дискурсы.

Answer

— Я говорила, что при активном РПП человек недооценивает проблемы, не обращается за помощью, а в случае с мужчиной на это еще накладывается: «Ну, ты же мужик! Зачем тебе вообще за помощью обращаться? Сам справишься». Это еще больше снижает вероятность того, что он обратится к специалисту.

Question 9

Слушатель:

— Я правильно понимаю, что люди не приходят с диагнозом, поставленным врачом, а говорят о том, что у меня сложности с едой, с весом?

Answer

— В моей практике не было никого с поставленным диагнозом. Диагноз ставит психиатр, но не думаю, что найдется много людей, которые захотят пойти к психиатру самостоятельно, потому что медицинский дискурс в целом, а психиатрический в особенности, в нашей стране довольно жесткий, обесценивающий. Мало кто готов с таким сталкиваться. Кажется, что психолог в глазах человека с РПП выглядит более мягким и бережным, особенно нарративный, поэтому проще к нему обратиться.

Question 10

Слушатель:

— Сколько по времени обычно длится процесс?

Answer

— Зависит от нескольких факторов. Прежде всего от степени мотивированности самого человека. Многие приходят в терапию и сами описывают свое состояние как «дошла до дна и готова на все, только чтобы этого больше не было». Там гораздо больше открытости к изменениям, все процессы проходят гораздо быстрее и выше вероятность успешной терапии. Если человек пришел сам, но еще не понял, в какую сторону хочет — в сторону похудения или избавления от идей о похудении — это усложняет работу. Также усложняет работу коморбидность — сопутствующие расстройства (чаще всего - аффективные и личностные).

Если прям про цифры говорить, то в первом случае, когда у человека уже есть готовность к работе, бóльшая ее часть делается за 15-20 встреч.

Question 11

Слушатель:

— Если приходит человек с экстремально низким весом, страшно, что если терапия не поможет, вес еще снизится, а смертность высокая.

Answer

— У меня была только одна девочка с очевидно очень низким весом, но как раз с очень высокой готовностью к работе, и поэтому восстановление пошло очень быстро. В принципе, многие психологи не берут в работу людей, у которых индекс массы тела меньше 16. Им рекомендуют лечь в стационар. Интервенции, связанные с восстановлением питания, для человека в очень низком весе становятся опасными без постоянного наблюдения врача. Существует риск так называемого рефидинг-синдрома – возникновения серьезных метаболических нарушений при восстановлении питания после длительного голодания, который в некоторых случаях (без врачебного контроля) может приводить к летальному исходу.

Question 12

Слушатель:

— А если родители приведут девушку-подростка?

Answer

— Я для себя в какой-то момент решила, что с подростками не работаю, потому что у них часто относительно мало собственной мотивации, зато много родительского давления – с этим тяжело работать. По-хорошему надо подключать к работе семью, но это не мой формат.

Question 13

Слушатель:

— Интересен твой взгляд: если у человека помимо РПП есть еще эндокринное заболевание, врач говорит, что надо худеть, и предлагает стереотипные диеты, которые из-за РПП не работают. В таком случае с чего лучше начать: с РПП или со здоровья? Что делать, если худеть надо, но не получается?

Answer

— С поиска хорошего доказательного эндокринолога (или эндокринолога-диетолога). Таких, на самом деле, мало в нашей стране. По большей части, те диеты, которые у нас рекомендуют для снижения веса при каких-то заболеваниях, в мировой практике не используются. Считается, что они только ухудшают психическое здоровье. У нас в принципе врачи очень любят предлагать диеты в качестве решения проблемы. Когда приходит человек с ожирением (высчитанным с помощью ИМТ), ему говорят, что все его проблемы связаны с ожирением, и, если он похудеет, они решатся. Это почти никогда так не работает, в современной доказательной медицине это общеизвестный факт. Но в отечественном здравоохранении, к сожалению, процветает стигматизация ожирения. Единственное, что остается такому человеку - искать врача, который работает вне этой стигмы, и параллельно находиться в психотерапии.

И если по состоянию здоровья действительно важно снижение веса, то нужно менять паттерны пищевого поведения, а не сажать на диеты (как я уже говорила – они никогда не работают в долгосрочной перспективе).

В рамках терапевтического дискурса, в котором работаю я, психолог никогда не работает на похудение. Он может работать только на нормализацию пищевого поведения и на изменение пищевых привычек.

Question 14

Слушатель:

— Как ты считаешь, с чего эффективнее начать: с работы с РПП или с проблем со здоровьем?

Answer

— Тяжело сказать. Хочется оставить этот вопрос в зоне ответственности самого(ой) клиента(ки). Хотя и не знаю, насколько это правильно, честно говоря. Наверное, в идеале эти процессы осуществляются параллельно…

Question 15

Слушатель:

— А как ты ищешь доказательных врачей? Ты говорила, что через Инстаграм?

Answer

— Мне не доводилось пока никому рекомендовать врачей (за исключением психиатров). Сама я в инстаграме подписана на нескольких хороших доказательных гинекологов и диетологов. На эндокринологов не подписана, но вроде мне попадались хорошие. А касательно психиатров: собирала рекомендации от коллег и преподавателей на различных обучениях.

Question 16

Слушатель:

— Я недавно наткнулась на текст про то, что мужской гендерный дискурс во многом про то, что у мужчины должны быть мышцы. Мне кажется, что это похоже на РПП, потому что меняется из-за этого питание и вообще отношение к телу, все те же постоянные взвешивания, просто цель на другом — на мышцах.

Answer

— На самом деле, есть такое расстройство. Его еще нет в МКБ и в DSM, но, возможно, когда-нибудь это изменится. Среди женщин больше распространена орторексия — одержимость «правильным»/ «здоровым»/ «чистым» питанием. Среди мужчин же распространена так называемая бигорексия —зацикленность на наращивании мышц. Ради этого мужчины изводят себя длительными тренировками и тоже переходят на «чистый» / «здоровый» рацион, в котором остается минимальный набор «безопасных» продуктов, зато в дополнение к нему появляются всевозможные банки с порошками (протеином и прочим спортивным питанием).

Question 17

Слушатель:

— Так что, вообще не тренироваться или только для себя?

Answer

— Общая рекомендация для людей, восстанавливающихся от РПП — вообще отказаться от тренировок на какое-то время (и минимизировать любую физическую активность). Движение у людей с РПП почти всегда ассоциируется с отработкой съеденного и с изменением тела, поэтому важно последить какое-то время за тем, что с тобой происходит, когда ты вообще никакую специальную физическую нагрузку себе не даешь. Потом, очень постепенно, можно начинать добавлять больше движения в свою жизнь — но не зал с тренажерами и не забеги на длинные дистанции, а просто ходьбу, плавание. Польза для здоровья ведь заключается не в хождении в фитнес-клуб (это еще один миф современной культуры), а в движении в целом. И это движение может быть и прогулкой, и уборкой по дому.

Question 18

Слушатель:

— На человека влияет идея, что это же вроде здоровье, как же я откажусь. Получается, здесь важная мысль, что хождение — это тоже здоровье.

Answer

— Точно!

Question 19

Слушатель:

— У меня был опыт, когда из-за тревоги и около депрессивной истории мне было сложно есть. Я знала, что есть Центр изучения расстройств пищевого поведения и что там точно работают хорошие психиатры, я к ним могла пойти со скидкой от своего университета. Это было потрясающее решение, потому что врачу из-за того, что он работает с темой, связанной с едой, понятнее, что делать, как помогать. Если у человека анорексия, булимия, вообще проблема, связанная с едой — мне кажется, можно обращаться в этот Центр.

Answer

— Я тоже про него слышала. Но слышала как плохое, так и хорошее, поэтому однозначно рекомендовать не могу.

Question 20

Слушатель:

— Бывает, что симпатичная девочка говорит, что мне нужно худеть, как мне смотивировать себя похудеть? Ты на нее смотришь и понимаешь, что не надо ей худеть. Мне хочется тут включить эксперта и сказать, что это все индустрия, ты и так прекрасна. Можно ли с этим как-то иначе обходиться?

Answer

— Использовать вопросы, которые выводят на то, что за этим стоит — на ценности: что станет в твоей жизни возможным после похудения? Что из того, что ты сейчас не можешь делать, ты сможешь сделать, если похудеешь?

Question 21

Слушатель:

— Там всегда стоит примерно одно — я хочу быть красивой, мужчинам нравятся худые, а я сейчас себе вообще не нравлюсь.

Answer

— Тогда дальше спрашивать — а зачем быть красивой, что это тебе позволит делать? Всем ли мужчинам нравятся худые? Прям точно? А это что для тебя значит? Где вообще границы худобы, кто их устанавливает? Чаще всего все выходит на ценности типа «открыта в общении» — например, хочу быть уверенной в общении с мальчиками. И в этом месте уже будто бы меняется запрос. В этой точке мы можем начать разговор о том, как можно делать это уже сейчас, как обходиться с голосом РПП, который говорит тебе, что, пока ты не похудеешь, ты это делать не сможешь. Здесь у клиентки появляется выбор – либо слушать голос РПП, либо попробовать отцепиться от него и начать двигаться в сторону Важного. Как только это движение начнется, оно будет подкреплять само себя, и отцепляться от голоса РПП будет все легче и легче. Но, конечно, это все только звучит легко и просто – в реальности такой мыслительный и поведенческий разворот дается с большим трудом почти всем.

Question 22

Слушатель:

— Да, я представляю. Я делала какие-то заходы, но трудно, если человек очень намерен худеть.

Answer

— У меня как раз одна из последних клиенток (пока было две встречи) пока прямо очень сильно верит, что, пока она не похудеет, пока не будет себе нравиться в зеркале, пока не станет в своих глазах сексуальной, не сможет получать удовольствие от жизни и быть счастливой. Пытаемся расшатывать эти идеи…