Нарративная мастерская
 
Горбачева Ольга, клинический психолог, специалистка по работе с нарушенным пищевым поведением
Нарративная практика в работе с РПП

Клинический психолог,

специалистка по работе с нарушенным пищевым поведением

Горбачева Ольга

Контакты:

gorbachevapsy@gmail.com

https://www.instagram.com/gorbacheva_psy


Я хотела бы рассказать о том, как можно интегрировать идеи нарративной практики в работу с расстройствами пищевого поведения. И, наверное, речь идет даже не просто об интеграции, а о возможности основывать работу с РПП на нарративном подходе.

Важно уточнить, что я понимаю под расстройством пищевого поведения. Когда я говорю про РПП, я имею в виду не диагноз, описание которого можно найти в классификациях болезней (МКБ, DSM). Это в принципе любые нарушенные отношения с телом и едой. И если говорить нарративным языком, то это неподходящие отношения с телом и едой, которые в итоге приводят к неподходящим отношениям с собственной жизнью.
Я не ориентируюсь на МКБ и DSM, потому что в них существуют очень жесткие критерии, по которым распознается болезнь. Это может сбивать с толку, с одной стороны, терапевтов, с другой стороны, самих людей, которые обращаются за помощью. Поэтому я предпочитаю опираться на критерии РПП, предложенные Кристофером Фейрберном (Christopher Fairburn) в рамках разработанного им трансдиагностического подхода к диагностике РПП:

  1. Сверхозабоченность весом, формой тела и контролем за питанием;
  2. Постоянные нарушения пищевых привычек и пищевого поведения, связанные с регуляцией веса;
  3. Повреждение здоровья и/или социального функционирования;
  4. Нарушения не являются следствием других соматических или психических заболеваний.
Ориентация на МКБ и DSM для человека, столкнувшегося с РПП, может быть совсем неполезной, потому что РПП активирует очень мощный обесценивающий голос и приносит в жизнь человека много стыда. Вследствие этого он склонен недооценивать свои проблемы и тяжесть своего состояния и не обращаться за помощью.

Когда человек понимает, что он не подпадает под те критерии, которые находятся в МКБ и DSM, обесценивание только усиливается, а расстройство пищевого поведения усугубляется.
Это замкнутый круг, из которого можно выйти, если мы будем иметь в виду, что неподходящие отношения с телом не равны жестким диагностическим критериям, указанным в МКБ и DSM.
Эгосинтонность РПП
В клиническом языке есть понятия эгосинтонности и эгодистонности. РПП характеризуется эгосинтонностью, и именно это создает много проблем в работе.
Эгодистонность — это психическое состояние, при котором человек очень хорошо отделяет сам себя от проблемы, испытывая неприятные переживания по ее поводу. Можно привести в пример тревогу. Человек сам понимает, что она причиняет ему дискомфорт, мешает жить, у него есть собственное желание избавиться от этой тревоги или научиться как-то иначе с ней взаимодействовать. И он сам обращается к специалисту, чтобы с тревогой разобраться.
В чем же проявляется эгосинтонный характер РПП?

РПП очень сильно «сцеплено» с человеком, с его личностью. Человек сам крепко за него держится, потому что РПП обещает лучшую счастливую жизнь в обмен на похудение.
Проблема заключается в том, что прийти к лучшей жизни таким способом невозможно, потому что цели, которые ставит РПП, либо в принципе недостижимы, либо достигаются за счет огромных проблем со здоровьем и социальным функционированием.
Данная схема демонстрирует, что терапевт и клиент(ка) хотят одного и того же — чтобы у клиента(ки) была счастливая наполненная жизнь с ощущением авторства. Терапевт понимает, что для этого нужно снять контроль с тела и еды, чтобы освободилось пространство и время для остальной жизни. А клиент(ка) уверен(а) в том, что к этому можно прийти, только добившись определенной внешности, определенной цифры на весах, то есть через усиление контроля.
Первая диаграмма иллюстрирует то, как выглядит жизнь, когда нарушено пищевое поведение. Когда РПП активно, очень большой фокус внимания держится на теле и на еде, все остальные сферы схлопываются. Вторая диаграмма, где все сбалансировано — это то, к чему хотят прийти и терапевт, и клиент. Конечно, у каждого человека будет свой баланс, но, фокуса на теле и еде там точно будет меньше.
Биопсихосоциальная модель

Важно понимать, почему РПП работает именно таким образом – почему оно так сильно «склеивается» с человеком.
И ответ на этот вопрос дает биопсихосоциальная модель, которая сейчас используется в отношении различных расстройств и заболеваний. Согласно этой модели на развитие болезни влияют три фактора: биологический, психологический и социальный.

Как это работает в случае нарушенного пищевого поведения?
Био
  • Гены РПП
  • +
  • Аффективные расстройства
  • СДВГ
  • СПКЯ
  • Заболевания ЖКТ
  • Диабет 2 типа
Психо
  • Перфекционизм
  • Низкая самооценка
  • Трудности в социальном взаимодействии
  • Неустойчивость настроения
Социо
  • Нормализация фэтшейминга
  • Диетическая культура
  • Травма
  • Испорченные пищевые привычки в семье
  • Культ внешности
  • Био
На биологическом факторе я подробно останавливаться не буду, так как он в меньшей степени связан с возможностями нарративной терапии. Но важно иметь в виду, что существуют гены РПП, то есть существует генетическая предрасположенность человека к разворачиванию расстройств пищевого поведения. Уже выявлены гены анорексии и переедания.

Когда эти гены включаются (а включаются они благодаря ограничениям в питании) и запускается РПП, мозг начинает функционировать по-другому. Существует 2 состояния мозга - «голодный» и «сытый». «Голодный» мозг сфокусирован на еде, и из-за этого получается такая диспропорция в сферах жизни — весь фокус внимания направлен на тело и еду, всё остальное «западает». Помимо прочего, для «голодного мозга» характерно нестабильное эмоциональное состояние и плохое самочувствие в целом.
  • Психо
Этот фактор представляет собой некоторые психологические особенности человека, которые способствуют тому, чтобы РПП возникло и закрепилось. Такими особенностями могут выступать: перфекционизм, низкая самооценка, трудности в социальном взаимодействии, неустойчивость настроения.

  • Социо
Социальный фактор в современном мире вносит огромный вклад в развитие РПП. Поэтому сейчас все больше и больше людей сталкиваются в своей жизни с нарушениями пищевого поведения. Сегодня диетическая культура и культ внешности окружают нас со всех сторон. В них вшиты нормализация ограничений в питании, фэтшейминг и попытки изменения собственного тела. К социальному фактору риска развития РПП также относятся семейные мифы и представления относительно тела и еды, в которые человек оказывается с детства погружен. Если в семье принято худеть, заводить «толстые» разговоры, с большой долей вероятности это приведет человека к нарушенным пищевым привычкам и нарушенным отношениям с телом. Исследования показывают, что РПП часто оказывается связано с травмой.
Как быть с этим в терапии?

В моем понимании, терапия РПП должна удерживать в фокусе внимание все 3 фактора и работать с каждым из них.
Био

Отключение генов через:


  • Налаживание питания
  • Достижение сет-поинта
Психо

Обучение эмоциональной саморегуляции, работа с межличностными и внутриличностными трудностями через:


  • отделение этих трудностей от себя (экстернализация)
  • психообразование
  • техники
Социо

Расширение представлений о диетической культуре и факторах, влияющих на РПП, возвращение проблемы в культуру через:


  • деконструкцию
  • психообразование
  • формирование поддерживающего инфополя
  • Био

Отключить гены РПП и перевести мозг в состояние «сытости» можно только посредством налаживания полноценного питания и набора веса до генетически заданного (сет-поинта). Такая работа является неотъемлемой частью терапии РПП – без нее прочие интервенции оказываются бесполезными. Когда организм насыщается, мозг начинает функционировать по-другому и фокус внимания смещается на другие аспекты жизни.


Повторюсь, что это очень важная часть терапии, и ее ни в коем случае нельзя упускать из виду, но она не про нарративную практику.


  • Психо

Работа с психологическим фактором включает обучение навыкам эмоциональной саморегуляции и навыкам построения отношений с другими людьми. Здесь как раз очень хорошо может помогать нарративная практика благодаря тому, что неотъемлемой ее частью является экстернализация (человеку с РПП очень важно уметь отделять проблему от себя). Также здесь работают психообразование и техники, но они уже накладываются на экстернализацию. Дальше я расскажу об этом подробнее.

  • Социо
С социальным фактором риска нарративная практика тоже может очень хорошо работать. Основной смысл такой работы заключается в расширении представлений клиента(ки) о диетической культуре и о других влияющих на развитие РПП факторах из культуры и социума. Целью здесь является «возвращение» идей, связанных с запуском и поддержанием РПП, туда, откуда она взялись — в культуру и в семью.

Это можно осуществлять через деконструкцию, психообразование и формирование поддерживающего инфополя.

Экстернализация

Я хочу поделиться картой экстернализации, которую составила сама, основываясь на своем опыте работы с РПП. (Ознакомиться с картой можно здесь)

В этой карте содержится очень много вопросов, и она рассчитана не на одну сессию — к ней важно периодически возвращаться, потому что там довольно много вопросов, которые могут от сессии к сессии меняться, уточняться, дополняться и т.д.

Экстернализация является, на мой взгляд, фундаментальным инструментом при работе с РПП. Пока человек не отделил себя, свою личность от РПП и всего того, что РПП диктует, дальнейшая работа кажется невозможной, ведь именно экстернализация «расшатывает» эгосинтонность.

Важные особенности карты экстернализации РПП:


  • В терапии РПП часто появляется такой феномен как «Голос РПП». Эта та самая часть, которую важно вычленить и отделить от человека. Иногда терапевт предлагает такое обозначение, иногда — сам(а) клиент(ка).

  • Мы пытаемся оформить то, что рассказывает голос РПП о человеке в отдельную историю и даем ей название. Это помогает в идентификации голоса и отделении от него.

  • Очень много внимания важно уделять тому, как РПП влияет на поведение, как оно меняет его. Этот аспект очень важен. В этом можно усмотреть, наверное, связь с когнитивно-поведенческой терапией. Так как мы имеем дело с расстройством пищевого ПОВЕДЕНИЯ, то мы вынуждены работать с ним.

  • В той части, где мы спрашиваем человека, как он сам влияет на этот Голос, как сам оказывает сопротивление расстройству пищевого поведения, есть вопрос про техники и способы, которые человек уже использует для того, чтобы отделить от себя эту проблему, а после следует вопрос:

— Работают ли эти способы в долгосрочной перспективе?

Это нетипичный для нарративной практики вопрос – мы привыкли к тому, что в этой части карты происходит укрепление действий человека в ответ на проблему – подсвечивание его силы. Но в данном случае нам важно дать человеку понять, что то, что он делает на самом деле может (и так чаще всего происходит) только ухудшать его состояние и усиливать РПП. Это мотивационная интервенция, создающая необходимый уровень фрустрации для того, чтобы человек мог осознать всю силу и хитрость расстройства и был в большей степени готов к новым способам борьбы с РПП, которые ему предложит терапевт.


  • Важный вопрос, который мне очень нравится и который я часто использую звучит так:

— Как ты сообщаешь РПП, что ты не хочешь ему подчиняться, и является ли консультация таким сообщением?

Благодаря этому вопросу у человека появляется возможность уже на первой сессии увидеть, что вообще-то уже прямо сейчас он совершает действие по сопротивлению РПП, и это то действие, которое очевидно полезно с точки зрения долгосрочной перспективы. Так происходит усиление авторской позиции.


  • В эту карту «зашиты» упражнения, которые я предлагаю использовать в качестве домашних заданий. В работе с РПП очень важна работа между сессиями, ведь часто оказывается, что РПП сильнее человека, а поддержки терапевта, с которым он видится раз в неделю, просто не хватает для оказания должного сопротивления.
Деконструкция

Эта карта похожа на стандартную карту деконструкции. (Ознакомиться с картой можно здесь) Сам человек может назвать, какие идеи из современной культуры и общества подкрепляют РПП. Они могут звучать как:
  • Нужно весить столько-то;
  • Чтобы вступить в отношения, нужно похудеть;
  • Чтобы жить счастливо, нужно иметь такое-то тело.

Эти идеи вытаскиваются наружу и начинается процесс исследования — откуда они вообще взялись, из какого контекста, из каких сообществ, что сам человек думает по этому поводу, есть ли какие-то альтернативы.
Карта может помочь человеку понять, что существует много индустрий, которым выгодно, чтобы мы руководствовались именно такими идеями. Эти индустрии не сильно озабочены тем, чтобы делать нас счастливыми – они просто зарабатывают деньги.

Очень важно помогать клиенту(ке) формировать вокруг себя поддерживающее инфополе для того, чтобы те подходящие идеи, к которым он пришел благодаря вопросам карты, могли стать более влиятельными.
Инфополе — это блоги, страницы, сообщества, Телеграм-каналы и тд, встроенные в повседневность человека. Терапевт сам может делится такими аккаунтами, если про них знает, или он может предлагать клиенту(ке) искать их в качестве домашнего задания — чтобы человек формировал сам вокруг себя это пространство.

Наша задача сделать так, чтобы репрезентация работала на нас: мы будем считать нормой то, что постоянно видим вокруг себя.
Индустрии не сильно озабочены тем, чтобы делать нас счастливыми — они просто зарабатывают деньги.
Еще один важный аспект, который отличает деконструкцию в работе с РПП от деконструкции в целом — здесь перед психологом стоит задача помочь клиенту(ке) деконструировать диетологические мифы или даже сделать это за него.

У терапевта есть знание о том, что то, во что верит клиент, не работает. Он знает (должен знать) об основных, доказанных наукой, фактах в этой области.

Самый главный аргумент для лечения, которого могло бы быть достаточно в идеальном мире - это тот факт, что у РПП самый высокий уровень смертности среди всех психических расстройств. Это очень опасная проблема, и за первенство соревнуются с РПП только заболевания, которые связаны с употреблением психоактивных веществ. Но этот аргумент никогда не работает, никого из клиентов(ок) не мотивирует, потому что никто из них не считает себя достаточно больным(ой).

Поэтому возникает необходимость в отдельном развенчивании диетических мифов.

Миф 1:

Мы можем весить столько, сколько хотим! Если не получается – у вас нет силы воли!

Разоблачение.
Теория сет-поинта – биологического/установочного веса:
Правда заключается в том, что вес и размеры человека в большой степени генетически предопределены, связаны с индивидуальным уровнем основного метаболизма и представляют собой относительно постоянную величину.

Эта величина получила название «сет-поинт». Сет-поинт - это не точка, это диапазон веса ( +/- 5 кг), к которому вес возвращается после любых физиологических потрясений (диеты, беременность, интенсивная психическая и физическая нагрузка).
НО! Возвращается он к нему только в том случае, если организму не мешать! Мы часто считаем себя умнее себя же (своего организма), полагаем, что он глупенький не знает, в каком(ой) ему надо быть весе/форме/состоянии.

На самом деле, наиболее оптимально человеческий организм функционирует, находясь именно в рамках сет-поинта. Мы физически чувствуем себя лучше, меньше болеем, куда меньше истощаемся и переутомляемся, женщины способны забеременеть и выносить ребёнка (если нет изначальных проблем со здоровьем в этой области).

Именно из-за того, что наш организм сам в состоянии поддерживать состояние гомеостаза (а сет-поинт — это его часть), люди без нарушений пищевого поведения и без специфического соматического заболевания или фармакологического лечения, приводящего к набору веса, в течение жизни практически не поправляются (в 50-65 лет сет-поинт часто увеличивается, а потом снова снижается). Такие люди могут набрать несколько килограммов во время или сразу после беременности, во время праздников или особенно тяжёлого периода на работе, учёбе, в отношениях, но по окончании этого периода они постепенно возвращаются к прежнему весу.
Существует нюанс — снизить сет-поинт невозможно, но зато можно увеличить: научно доказано что диетные циклы (ограничения-переедания, то есть резкое снижение веса и последующее его увеличение) в долгосрочной перспективе приводят к увеличению сет-поинта, именно поэтому все диеты работают ровно наоборот — человек в итоге весит больше, чем до миллиона испытанных на себе диет.

+ Феномен метаболической эффективности: большинству людей присуща способность легко восстанавливать вес и с трудом его сбрасывать. Это эволюционно важно приобретение.

На вес влияют:
Не только:
  • еда
  • активность
А еще:
  • генетика
  • многочисленные диетические попытки (эффект йо-йо)
  • соматические и психические заболевания
  • травматичный опыт
  • фармакотерапия
  • пищевые привычки
  • наличие стресса
  • сон и отдых
  • уровень доходов и благосостояние
Ольга Горбачева

Миф 2:

Жир – это плохо. Толстый = больной.

Разоблачение.
Человек с большим количеством жира в теле может быть здоровым. Все зависит от того, где этот жир находится. Существует метаболически здоровое ожирение. Опасен только тот жир, который находится вокруг органов (висцеральный жир) и в абдоминальной области (живот). Остальной жир выполняет важную функцию – будучи эндокринным органом, он отвечает за производство многих гормонов и факторов роста, помогает в регуляции голода и отвечает за иммунитет.

Также существует так называемый парадокс ожирения. Суть его заключается в том, что чаще и раньше умирают люди с ИМТ меньше 19 (ИМТ — это индекс массы тела, по которому рассчитывается, нормальное или ненормальное у человека телосложение – сомнительный конструкт, но лучше пока не придумали). Девушки с глянцевых картинок как раз имеют примерно такой ИМТ. Дольше всего живут люди, имеющие «лишний вес» или 1 степень ожирения (ИМТ 27-32). Дальнейшее увеличение ИМТ не приводит к значительному увеличению смертности – вплоть до ИМТ 35-45 (морбидное ожирение). При ИМТ выше 45 – смертность высокая, но все еще ниже, чем у людей с ИМТ ниже 19. Здоровье человека невозможно определить «на глаз». Ожирение не равно болезни.

Миф 3:

Диеты помогают снизить вес и оздоровиться.

Разоблачение.
Диеты не работают и 95% людей возвращают вес обратно.
При постоянных диетических попытках в круге «диета-срыв» вес постепенно растет.
  • Наш мозг и нервная система нуждаются в энергии и получать ее они могут только из глюкозы. Гликогена в печени хватает на 3-4 часа.
  • Организм начинает расщеплять белок, чтобы вытащить глюкозу.
  • Теряется мышечная ткань, в итоге замедляется метаболизм.
  • Организм теряет воду – вес уменьшается, зато появляются отеки и запоры.
  • Увеличивается выработка гормона голода – грелина – возрастает чувство голода и появляется желание есть высококалорийную еду, из которой можно быстро получить энергию – начинаются переедания.
  • Уровень гормона лептина, отвечающего за насыщение, падает. Появляется ощущение черной дыры в желудке – невозможно наесться.
  • Человек пытается ограничить себя сильнее – круг замыкается.

К чему приводит голодание?

Эффект полуголодовки на поведение и здоровье. Миннесотский голодный эксперимент.

«Чтобы выяснить, как помочь голодавшему человеку, каким должно быть его питание во время восстановления, в 1944 году заведующий лабораторией физиологической гигиены Миннесотского университета располагавшегося в Миннеаполисе, доктор Ансель Киз решил провести уникальный эксперимент, который длился почти год и был разделен на три этапа. Для участия пригласили более сотни мужчин-волонтеров, из которых отобрали 36 человек с хорошим состоянием физического и психического здоровья и способностью адекватно вести себя в социуме даже в периоды стресса.

На начальном этапе питание у всех было одинаковым, но количество еды различалось в зависимости от индивидуальных потребностей. Участники вели обычный образ жизни: встречались с друзьями, занимались спортом. Кроме того, они работали 15 часов в неделю в лаборатории, раз в неделю посещали психолога и вели дневник. В конце периода они прошли множество тестов и измерений.

На втором этапе, который длился полгода, еду выдавали дважды в день, меню повторялось каждые три дня. Калорийность еды была снижена более чем в два раза: участники эксперимента получали по 1570 ккал, 50 граммов белка и 30 граммов жиров. При этом им необходимо было активно двигаться: в общей сложности они проходили пешком 35 км в неделю. А в остальном жили как обычно. Участники сильно похудели, большинство из них страдало от отеков в области лодыжек, коленей и на лице. Люди перестали контролировать свои слова и эмоции, стали раздражительными. Все их мысли были только о еде, которая казалась вкусной, несмотря на ее скудность. В этот период уменьшился не только вес участников, но также размеры их сердца, желудка и вместимость легких.
Третий этап — период восстановления — был рассчитан на три месяца. Но даже при увеличении калорийности питания, в котором стало гораздо больше белка и минералов, вес набирался очень медленно, в итоге ни один из участников эксперимента не достиг своего прежнего веса.

Джим Трем, один из участников эксперимента, признавался, что «даже грязная корка хлеба на улице казалась аппетитной, и мы завидовали клевавшим ее голубям». После окончания эксперимента чувство голода не покидало его даже после еды. Он постоянно ел печенья и конфеты, которые носил с собой, в результате за шесть месяцев его вес увеличился с 55 кг до 102 кг. Это было почти на 30% больше его изначальных показателей: Трем показал самую большую прибавку в весе среди всех участников. Вес остальных участников также в какой-то момент превысил изначальный, но спустя некоторое время люди вернулись к своей прежней форме. Лишь через три года после окончания эксперимента Трем смог вернуться к прежнему весу и отношениям с едой»

(по книге Ю. Лапиной «Тело, еда, секс и тревога. Что беспокоит современную женщину?»)

Миф 4:

Чтобы быть здоровой(ым), нужно правильно питаться и считать калории.

Разоблачение.
Нормальное питание – достаточное, разнообразное, гибко приспособленное к обстоятельствам, согласно сигналам голода и насыщения (см. рекомендации ВОЗ, 2018)
Точно рассчитать необходимый калораж и калораж своего питания не представляется возможным. Исследования показывают, что в реальности погрешность подсчета калорий составляет 500 ккал в сутки.
+ Организм сам регулирует необходимое ему количество поступаемой энергии при работающих сигналах голода и насыщения (они ломаются от диет). Потребности варьируются день ото дня.
+ Здоровой женщине фертильного возраста в среднем нужно 2500 ккал ежедневно.
Книги по теме:

  1. Трейси Манн «Секреты лаборатории питания: Наука похудения, мифы о силе воли и пользе диет»;
  2. Энтони Уорнер «Разъяренный повар. Как псевдонаука не дает нам нормально поесть»;
  3. Юлия Лапина «Тело, еда, секс и тревога. Что беспокоит современную женщину. Исследование клинического психолога»;
  4. Светлана Бронникова «Интуитивное питание»;
  5. Elisa Oras BrainwashED «Diet-Induced Eating Disorders. How You Got Sucked In and How To Recover».
Итог терапии

Благодаря экстернализации, человек отделяет себя от голоса РПП. Он(а) начинает понимать, что есть он(а), есть его(ее) чувства, его(ее) мысли, его(ее) РПП, истории, которые РПП рассказывает о нем(ней). Благодаря отделению человек получает возможность дистанцироваться от них, увидеть свои ценности и начать двигаться в их сторону. Ему(ей) становится понятно, что, на самом деле, важен для него не определенный вес/тип фигуры, а совершенно другие вещи.

Деконструкция помогает отделить себя от идей, порожденных как социокультурной средой в целом, так и семьей в частности, и определенным образом к ним отнестись.

Налаженное питание, благодаря которому мозг и тело переходят из режима «голодания» в режим «сытости» позволяет человеку понять, что есть он(она), есть его (ее) тело (с которым можно выстраивать отношения – заботиться о нем), есть еда, которую можно выбирать, основываясь на сигналах своего тела, а не на советах от Голоса РПП.

Хороший результат терапии со стороны клиента может звучать, на мой взгляд, подобным образом:
  • Я знаю, что для меня важно и ценно (про ценности);
  • Я действую (про поведение, потому что РПП — это про поведение);
  • Я автор(ка) собственной жизни.
Процесс терапии

Если говорить о процессе терапии, то я его представляю в виде круга:
В работе с РПП экспертность психолога является неотъемлемой составляющей, но важно правильно ее использовать.

В начале работы авторство клиента(ки) проявлено только на этапе экстернализации и наполовину – на этапе деконструкции. Та часть, которая связана с психообразованием и налаживанием питания, находится в поле экспертности психолога – клиенту(ке) в этом важно ему довериться. И тогда терапевтическая работа, связанная с экспертностью психолога постепенно интериоризируется клиентом и встроится в его авторство.

Постепенно поле авторства расширяется до целого круга, потому что вся проделанная работа становится достоянием человека.

Здесь важно действовать поэтапно — в зоне ближайшего развития. Потому что при недостаточном усилении авторской позиции (из которой возникает мотивация на работу и изменения), резкий скачок на экспертную стадию, из которой психолог будет рассказывать, например, как надо питаться, вызовет очень много сопротивления, которое, возможно, уведет человека из терапии вообще.
В процессе терапии постоянно происходит экстернализация, деконструкция и психообразование, они дополняют друг друга, следуют друг за другом и на каждом новом круге все больше усиливают авторскую позицию клиента(ки). Также по мере «раскручивания» круга происходит обнаружение все большего количества ценностей клиента(ки) и его(ее) укрепление в них, за счет этого снижается эгосинтонность и появляется понимание и принятие того факта, что похудение и контроль за телом и за едой никак не связаны с движением к счастливой жизни.

Так как в нарративной практике мы постоянно говорим про шаги, которые можно делать уже сейчас, клиент(ка) в процессе терапии меняет свое поведение, чтобы оно в большей степени соответствовало его(ее) жизненным ценностям и принципам. Благодаря этому, он(она) осознает, что можно жить в соответствии со своими ценностями уже сейчас, не ожидая какого-то момента, например, достижения желанной точки веса. А так как мы всегда чувствуем себя лучше, когда получается жить так, как нам важно, это подкрепляет желание работать со своим РПП дальше.

На временной шкале нарративная практика работает с РПП так:
Находясь в терапии, человек по сути переписывает истории о себе в прошлом, где он уже является не пассивной и страдающей жертвой, а действующим субъектом, а также в этом процессе происходит встраивание истории с РПП в контекст его(ее) жизни.

В настоящем человек получает возможность действовать гибко, ориентируясь не на Голос РПП, а на свои ценности и свой голос.

В планировании своего будущего, опять же за счет того, что в процессе экстернализации и деконструкции обнаруживаются его(ее) ценности, человек получает возможность ориентироваться именно на них, а не на РПП.
Человек-автор

Эта диаграмма показывает то, к чему можно (важно и нужно) прийти, когда человек ощущает себя автором собственной жизни. Это про уникальный (свой для каждого человека) баланс всех сфер жизни.


Стоит сказать, что благодаря экстернализации – навыку отделения себя от мыслей, состояний, расстройств, проблем – человек получает возможность занимать позицию наблюдающего Я. Он может находиться не внутри сферы, не быть с ней сцепленным, не идентифицировать себя через нее, а может как бы выходить за ее пределы и смотреть на свою жизнь в целом, видеть наполненность ее сфер, наблюдать за ней и, ориентируясь на свои ценности, думать, куда ему двигаться дальше.
Отделяйте, деконструируйте и ешьте еду!
Вопрос-ответ: про название
Слушатель:
— Когда вы начинаете работу, вы с клиентом экстернализируете именно РПП или даете какое-то название? Это дает сам клиент?
Ольга:
— Я обычно всегда спрашиваю, как подходит это называть. Просто чаще всего там появляется именно РПП, потому что это людям понятно. Тот, кто доходит до психолога, уже имеет обычно представление из книг, еще откуда-то, что это, видимо, РПП. Поэтому чаще всего именно так называют.
Вопрос-ответ: про право работы с РПП
Слушатель:
— Мой вопрос, скорее, на нормализацию для меня. У меня есть собственный опыт РПП и собственный опыт успешной терапии РПП, и есть очень много знаний по поводу диетической культуры и прочего. Я читала две из этих книг. Сейчас мне было очень важно все это услышать настолько структурировано. Но у меня есть очень влияющая на меня идея, что у меня нет никакого права работать с РПП, несмотря на эти знания. Что нужно для того, чтобы работать с РПП? Я понимаю, что есть границы компетентности, и, если я не владею знаниями для того, чтобы работать с более тяжелыми формами, естественно, я могу перенаправить человека к специалисту. Тем не менее, как определить свою готовность к тому, чтобы брать эту тему?
Ольга:
— Моя позиция связана с моим собственным опытом, потому что у меня тоже есть опыт РПП и выхода в ремиссию. Я почувствовала желание работать с этой темой как раз потому, что на себе ощутила и осознала механизмы того, как этот процесс запускается, как поддерживается и как прекращается. В моем случае на мой опыт накладывались теоретические знания, а потом и терапевтические. Кажется, что здесь нет четко обозначенных критериев, что для этого нужно. Скорее, у каждого психолога, столкнувшегося в своей жизни с РПП, есть собственное понимание того, как его(ее) опыт может помогать в работе. Но, безусловно, помимо собственного опыта должно быть понимание того, как осуществлять саму терапию РПП, то есть инструменты, протоколы, техники и тд. Я на свой опыт наложила нарративную практику, контекстуально-поведенческие подходы и базовые знания по диетологии/нутрициологии.


Думаю, что база — это ощущение внутренней готовности, интереса и желания помочь. От многих я слышала, что это очень страшная тема, что в нее очень не хочется идти и вообще непонятно, что с ней делать. Если у психолога есть интерес с этим работать, это уже очень здорово, потому что количество людей, столкнувшихся с РПП, только растет и запрос на специалистов, хорошо и бережно работающих с этой темой, соответственно, тоже.
Вопрос-ответ: про тандем с другими специалистами
Слушатель:
— Вопрос по поводу тандемного сотрудничества с психиатром или психотерапевтом. Ты говорила, что есть биологические, генетические факторы, которые влияют на образование этого расстройства. У меня просто есть знакомая, которая ходила к разным психотерапевтам, в том числе, к нарративному практику, и это ей не совсем помогло. Но как только она пошла к психиатру ( почему она сразу этого не сделала, мне непонятно), ей прописали фармакотерапию и преодоление этого расстройства пошло прямо очень интенсивно, как будто заменили паровоз на двигатель внутреннего сгорания. Сейчас она уже не ходит к специалистам и сама успешно это преодолевает. Вопрос про то, как ты в своей практике сочетаешь эти вещи, как ты понимаешь, что проблема пришедшего к тебе человека, вполне возможно, в большей степени определяется биологическими генетическими факторами и без фармакотерапии, будем честны, лечение будет долгим, сложным и не факт, что успешным. Просто есть такие случаи. Как происходит это тандемное сотрудничество чисто в твоем опыте? Ты это не особо затронула, а это интересно.
Ольга:
— У меня есть клиентки, далеко не все, которые работают с психиатрами параллельно. Я с этими психиатрами не взаимодействую никак. У меня просто есть список проверенных психиатров, которых я могу рекомендовать. Они идут к ним, там получают фармакотерапию и приходят ко мне за психологической поддержкой. В идеале, конечно, с РПП нужна это бригадная работа: психолог, психиатр, диетолог, семейный психолог. Но в нашей стране, разумеется, это не практикуется (разве что в некоторых психиатрических больницах).

Психиатр нужен, на самом деле, не тогда, когда генетические факторы особенно активны – они активны у всех (и «выключение» генов РПП происходит за счет налаживания питания и стабилизации веса – таблетки тут не помогут). Психиатр обычно нужен, когда присутствуют коморбидные расстройства (чаще – депрессия и тревожные расстройства, БАР), причем они настолько выражены, что не позволяют заниматься прицельно работой с РПП. В этом случае нужна фармакотерапия.
Слушатель:
— То есть нет такой процедуры, что к тебе приходит человек с запросом, и ты сразу обозначаешь, что желательно сходить к психиатру?
Ольга:
— Нет. Но иногда это видно в работе. Например, если очень долго человеку никакие техники не помогают. Иногда я даю опросники Бека на тревогу-депрессию. Если совсем зашкаливают результаты, то скорее всего, нужен психиатр.
Слушатель:
— Ты опросник даешь во время сессии?
Ольга:
— Нет, на дом. Не один раз, а несколько - с промежутком в неделю. Если есть стабильно высокие баллы или отрицательная динамика, то рекомендую психиатра.
Вопрос-ответ: про взвешивание
Слушатель:
— Есть два задания-рекомендации, не очень поняла, как они сочетаются. Как будто бы одной рекомендаций может быть не взвешиваться, потому что часто это история про очень многократное взвешивание. С дугой стороны, как будто бы есть идея того, чтобы учиться принимать свой вес. Правильно ли я понимаю, что это разные этапы или разные случаи?
Ольга:
— Кажется, что разница в рекомендациях образуется из-за разницы в используемых протоколах работы. Взвешивание и научение не реагировать — это экспозиционная терапия, которая используется в КБТ. Я всегда оставляю право выбора за клиентом, говорю, что можно и так, и так. Мой опыт и опыт моих клиенток говорит о том, что лучше обходится без взвешиваний. Это формирует иное отношение к своему весу. Ты выкидываешь весы, и тебя постепенно перестает интересовать этот вопрос – все равно эти цифры ни о чем тебе не скажут. Для клиента(ки) такой подход проще, чем постоянная экспозиция – он(а) не добавляет себе лишнего дискомфорта в и без того непростой процесс восстановления. Зачем человеку эти цифры знать? Мне кажется, что незачем. Но кто-то считает, что это полезно. Мне кажется, это больше поддержание врачебного дискурса, потому что, когда ты к врачам приходишь, они всегда спрашивают, сколько ты весишь. А когда ты отвечаешь, что без понятия, на тебя круглыми глазами смотрят — как так? Иди срочно взвешивайся.

Да, наверное, тут дело в том, что нам может подходить разное, и это нормально. У некоторых специалистов, которые работают в КБТ, в кабинетах даже весы стоят.
Вопрос-ответ: про РПП у мужчин
Слушатель:
— Интересно, мы чаще говорим о девушках с РПП. Не сталкивалась ли ты с мужчинами, может быть, клиенты были? Если нет, что ты об этом знаешь? Может, не РПП, а просто прояснить отношения с весом, с едой. Есть ли особенности?
Ольга:
— Терапевтического опыта, честно говоря, так и не случилось. Был только один молодой человек, который собирался до меня дойти, но, видимо, передумал. У него была анорексия. Знаю, что РПП есть у мужчин тоже, но статистически среди них это меньше распространено, опять же по понятным причинам — кажется, на мужчин меньше давят идеи диетической культуры — они хоть и не полностью, но частично точно избавлены от этого влияния.

В жизни я знаю мужчин, которые сталкивались с РПП. Но вот с профессиональной точки зрения не могу сказать, насколько отличается терапевтическая работа с мужчинами с РПП от работы с женщинами. Наверное, в каких-то аспектах есть различия, но в целом мне почему-то кажется, что примерно одинаково все происходит. Но это мои догадки, так как опыта такого нет.
Вопрос-ответ: про гендерные дискурсы
Слушатель:
— Интересно было поисследовать, есть ли здесь гендерные дискурсы.
Ольга:
— Я говорила, что при активном РПП человек недооценивает проблемы, не обращается за помощью, а в случае с мужчиной на это еще накладывается: «Ну, ты же мужик! Зачем тебе вообще за помощью обращаться? Сам справишься». Это еще больше снижает вероятность того, что он обратится к специалисту.
Слушатель:
— Я правильно понимаю, что люди не приходят с диагнозом, поставленным врачом, а говорят о том, что у меня сложности с едой, с весом?
Ольга:
— В моей практике не было никого с поставленным диагнозом. Диагноз ставит психиатр, но не думаю, что найдется много людей, которые захотят пойти к психиатру самостоятельно, потому что медицинский дискурс в целом, а психиатрический в особенности, в нашей стране довольно жесткий, обесценивающий. Мало кто готов с таким сталкиваться. Кажется, что психолог в глазах человека с РПП выглядит более мягким и бережным, особенно нарративный, поэтому проще к нему обратиться.
Вопрос-ответ: про длительность работы
Слушатель:
— Сколько по времени обычно длится процесс?
Ольга:
— Зависит от нескольких факторов. Прежде всего от степени мотивированности самого человека. Многие приходят в терапию и сами описывают свое состояние как «дошла до дна и готова на все, только чтобы этого больше не было». Там гораздо больше открытости к изменениям, все процессы проходят гораздо быстрее и выше вероятность успешной терапии. Если человек пришел сам, но еще не понял, в какую сторону хочет — в сторону похудения или избавления от идей о похудении — это усложняет работу. Также усложняет работу коморбидность — сопутствующие расстройства (чаще всего - аффективные и личностные).

Если прям про цифры говорить, то в первом случае, когда у человека уже есть готовность к работе, бóльшая ее часть делается за 15-20 встреч.
Вопрос-ответ: про экстремальные случаи
Слушатель:
— Если приходит человек с экстремально низким весом, страшно, что если терапия не поможет, вес еще снизится, а смертность высокая.
Ольга:
— У меня была только одна девочка с очевидно очень низким весом, но как раз с очень высокой готовностью к работе, и поэтому восстановление пошло очень быстро. В принципе, многие психологи не берут в работу людей, у которых индекс массы тела меньше 16. Им рекомендуют лечь в стационар. Интервенции, связанные с восстановлением питания, для человека в очень низком весе становятся опасными без постоянного наблюдения врача. Существует риск так называемого рефидинг-синдрома – возникновения серьезных метаболических нарушений при восстановлении питания после длительного голодания, который в некоторых случаях (без врачебного контроля) может приводить к летальному исходу.
Вопрос-ответ: про работу с подростками
Слушатель:
— А если родители приведут девушку-подростка?
Ольга:
— Я для себя в какой-то момент решила, что с подростками не работаю, потому что у них часто относительно мало собственной мотивации, зато много родительского давления – с этим тяжело работать. По-хорошему надо подключать к работе семью, но это не мой формат.
Вопрос-ответ: про РПП и сопутствующие заболевания
Слушатель:
— Интересен твой взгляд: если у человека помимо РПП есть еще эндокринное заболевание, врач говорит, что надо худеть, и предлагает стереотипные диеты, которые из-за РПП не работают. В таком случае с чего лучше начать: с РПП или со здоровья? Что делать, если худеть надо, но не получается?
Ольга:
— С поиска хорошего доказательного эндокринолога (или эндокринолога-диетолога). Таких, на самом деле, мало в нашей стране. По большей части, те диеты, которые у нас рекомендуют для снижения веса при каких-то заболеваниях, в мировой практике не используются. Считается, что они только ухудшают психическое здоровье. У нас в принципе врачи очень любят предлагать диеты в качестве решения проблемы. Когда приходит человек с ожирением (высчитанным с помощью ИМТ), ему говорят, что все его проблемы связаны с ожирением, и, если он похудеет, они решатся. Это почти никогда так не работает, в современной доказательной медицине это общеизвестный факт. Но в отечественном здравоохранении, к сожалению, процветает стигматизация ожирения. Единственное, что остается такому человеку - искать врача, который работает вне этой стигмы, и параллельно находиться в психотерапии.

И если по состоянию здоровья действительно важно снижение веса, то нужно менять паттерны пищевого поведения, а не сажать на диеты (как я уже говорила – они никогда не работают в долгосрочной перспективе).

В рамках терапевтического дискурса, в котором работаю я, психолог никогда не работает на похудение. Он может работать только на нормализацию пищевого поведения и на изменение пищевых привычек.
Слушатель:
— Как ты считаешь, с чего эффективнее начать: с работы с РПП или с проблем со здоровьем?
Ольга:
— Тяжело сказать. Хочется оставить этот вопрос в зоне ответственности самого(ой) клиента(ки). Хотя и не знаю, насколько это правильно, честно говоря. Наверное, в идеале эти процессы осуществляются параллельно…
Слушатель:
— А как ты ищешь доказательных врачей? Ты говорила, что через Инстаграм?
Ольга:
— Мне не доводилось пока никому рекомендовать врачей (за исключением психиатров). Сама я в инстаграме подписана на нескольких хороших доказательных гинекологов и диетологов. На эндокринологов не подписана, но вроде мне попадались хорошие. А касательно психиатров: собирала рекомендации от коллег и преподавателей на различных обучениях.
Вопрос-ответ: про бигорексию
Слушатель:
— Я недавно наткнулась на текст про то, что мужской гендерный дискурс во многом про то, что у мужчины должны быть мышцы. Мне кажется, что это похоже на РПП, потому что меняется из-за этого питание и вообще отношение к телу, все те же постоянные взвешивания, просто цель на другом — на мышцах.
Ольга:
— На самом деле, есть такое расстройство. Его еще нет в МКБ и в DSM, но, возможно, когда-нибудь это изменится. Среди женщин больше распространена орторексия — одержимость «правильным»/ «здоровым»/ «чистым» питанием. Среди мужчин же распространена так называемая бигорексия —зацикленность на наращивании мышц. Ради этого мужчины изводят себя длительными тренировками и тоже переходят на «чистый» / «здоровый» рацион, в котором остается минимальный набор «безопасных» продуктов, зато в дополнение к нему появляются всевозможные банки с порошками (протеином и прочим спортивным питанием).
Слушатель:
— Так что, вообще не тренироваться или только для себя?
Ольга:
— Общая рекомендация для людей, восстанавливающихся от РПП — вообще отказаться от тренировок на какое-то время (и минимизировать любую физическую активность). Движение у людей с РПП почти всегда ассоциируется с отработкой съеденного и с изменением тела, поэтому важно последить какое-то время за тем, что с тобой происходит, когда ты вообще никакую специальную физическую нагрузку себе не даешь. Потом, очень постепенно, можно начинать добавлять больше движения в свою жизнь — но не зал с тренажерами и не забеги на длинные дистанции, а просто ходьбу, плавание. Польза для здоровья ведь заключается не в хождении в фитнес-клуб (это еще один миф современной культуры), а в движении в целом. И это движение может быть и прогулкой, и уборкой по дому.
Слушатель:
— На человека влияет идея, что это же вроде здоровье, как же я откажусь. Получается, здесь важная мысль, что хождение — это тоже здоровье.
Ольга:
— Точно!
Вопрос-ответ: про ЦИРПП
Слушатель:
— У меня был опыт, когда из-за тревоги и около депрессивной истории мне было сложно есть. Я знала, что есть Центр изучения расстройств пищевого поведения и что там точно работают хорошие психиатры, я к ним могла пойти со скидкой от своего университета. Это было потрясающее решение, потому что врачу из-за того, что он работает с темой, связанной с едой, понятнее, что делать, как помогать. Если у человека анорексия, булимия, вообще проблема, связанная с едой — мне кажется, можно обращаться в этот Центр.
Ольга:
— Я тоже про него слышала. Но слышала как плохое, так и хорошее, поэтому однозначно рекомендовать не могу.
Вопрос-ответ: про жаждущих похудеть
Слушатель:
— Бывает, что симпатичная девочка говорит, что мне нужно худеть, как мне смотивировать себя похудеть? Ты на нее смотришь и понимаешь, что не надо ей худеть. Мне хочется тут включить эксперта и сказать, что это все индустрия, ты и так прекрасна. Можно ли с этим как-то иначе обходиться?
Ольга:
— Использовать вопросы, которые выводят на то, что за этим стоит — на ценности: что станет в твоей жизни возможным после похудения? Что из того, что ты сейчас не можешь делать, ты сможешь сделать, если похудеешь?
Слушатель:
— Там всегда стоит примерно одно — я хочу быть красивой, мужчинам нравятся худые, а я сейчас себе вообще не нравлюсь.
Ольга:
— Тогда дальше спрашивать — а зачем быть красивой, что это тебе позволит делать? Всем ли мужчинам нравятся худые? Прям точно? А это что для тебя значит? Где вообще границы худобы, кто их устанавливает? Чаще всего все выходит на ценности типа «открыта в общении» — например, хочу быть уверенной в общении с мальчиками. И в этом месте уже будто бы меняется запрос. В этой точке мы можем начать разговор о том, как можно делать это уже сейчас, как обходиться с голосом РПП, который говорит тебе, что, пока ты не похудеешь, ты это делать не сможешь. Здесь у клиентки появляется выбор – либо слушать голос РПП, либо попробовать отцепиться от него и начать двигаться в сторону Важного. Как только это движение начнется, оно будет подкреплять само себя, и отцепляться от голоса РПП будет все легче и легче. Но, конечно, это все только звучит легко и просто – в реальности такой мыслительный и поведенческий разворот дается с большим трудом почти всем.
Слушатель:
— Да, я представляю. Я делала какие-то заходы, но трудно, если человек очень намерен худеть.
Ольга:
— У меня как раз одна из последних клиенток (пока было две встречи) пока прямо очень сильно верит, что, пока она не похудеет, пока не будет себе нравиться в зеркале, пока не станет в своих глазах сексуальной, не сможет получать удовольствие от жизни и быть счастливой. Пытаемся расшатывать эти идеи…
Статья подготовлена с использованием материалов с фестиваля Нарративной мастерской 12 июня 2021 г.