По материалам нарративной мастерской

Работа с людьми с психиатрическим статусом

Кутковая Екатерина
Меня зовут Кутковая Екатерина
Я психолог, кандидат психологических наук, работаю в нарративном подходе, использую SFBT.

Хотя я не работаю в клинике, в моем опыте довольно много людей с историями лечения психиатрических заболеваний (тревожные расстройства, депрессия, анорексия, шизофрения), а также тех, кто консультировался у психиатра или врача-психотерапевта, но не знает своего точного диагноза, хотя при этом получает фарм поддержку.
    Я не буду говорить о психопатологии и различных психических расстройствах, а расскажу, на что опираюсь в своей работе как нарративный практик.
    На втором блоке Нарративной Мастерской я провела занятие на тему «Работа с людьми с психиатрическим статусом» и хочу поделиться результатами нашей работы.

    Мы обсудили, почему эта тема вообще нас так волнует — с какими сомнениями и идеями она связана, какие ответы может дать нарративная практика. Здесь я аккумулировала результаты наших размышлений. Остались, конечно, и открытые вопросы, которые тоже могут быть полезны для дальнейшего движения в этой теме.
    Чем интересна тема?

    • Как в работе обойтись с тем, что у человека есть психическое расстройство?
    • Как работать с человеком, если «довлеет знание» о психических расстройствах?
    • Как совмещать ценности нарративной практики с идеями психиатрии?
    • Как работать нарративному практику в клинике?
    Психиатрический статус
    В медицинской модели психиатрический диагноз, как и другой медицинский диагноз, определенным образом именует состояние человека, описывает его реальность и приводит к разным последствиям.

    • Это разного рода влияния, в которых человек оказывается объектом применения власти.
    • Это последствия, влияющие на его статус в обществе и ограничение определенных прав, последствия, которые влияют на отношения с людьми — близкими, коллегами, знакомыми.
    • Это последствия, связанные с применением лекарств, отношения к этому процессу, переживание телесных изменений.

    Власть этого статуса сопряжена с большой ответственностью тех людей, которые ставят человеку диагноз. Как психологи и помогающие практики мы также оказываемся включены в эту историю и занимаем определенную позицию относительно этого статуса.
    Мне близка идея, что проблемы и диагнозы не только имеют биологические причины, но и укорененные в культуре истории и значения. Ментальные проблемы и заболевания, связанные с мозгом, интерпретируются, наделяются определенным ярлыком и встраиваются в культурный контекст.

    Такого рода статус может влиять на то, что мы думаем о том, «кто мы», «какие мы», что мы можем и не можем. Это приводит к разным переживаниям и влияниям, оценить и занять позицию по отношению к которым может сам человек.

    Довольно часто это неприятные переживания (стыд, вина, беспомощность, страх и другие) и поражение в правах (ограничение на работу по определенным профессиям, вождение автомобиля, ношение оружия, социальная стигматизация и другие). Но такой статус может иметь и хорошие последствия, как с точки зрения переживаний (например, надежды, облегчения, уверенности), так и с точки зрения прав (финансовая поддержка, возмещение затрат на лекарства и другие).
    В целом, психиатрический статус — это ярлык, который дается не по нашему выбору, а по решению властных структур, приписываемый человеку в определенном культурном контексте.
    Мои точки опоры
    Позиция нарративного практика
    Мне важно не занимать экспертную позицию по отношению к жизни и выборам человека, который ко мне обращается. Поэтому я говорю о своей роли в этом процессе — это поддержка поиска их смыслов, укрепление их ценностей, исследование и поиск их собственных ответов на ситуацию.

    Важную роль в этом играет обозначение границ компетентности, прояснение ролей, позиций, вопросов.

    • Несмешивание ролей
    Я не занимаюсь диагностикой, лечением заболеваний и хочу, чтобы моя роль была прозрачна и понятна человеку, который ко мне обратился.

    • Прозрачность
    Я рассказываю, как проходят консультации, чего от них можно ожидать, и делаю видимым то, что это не замена и не альтернатива медицине.

    Важность отношений доверия
    Психиатрический статус могут сопровождать патологизация, описание переживаний, оторванное от опыта, чувство беспомощности и недостатка информации, потеря доверия. В такой ситуации важны отношения доверия и поддержки со стороны психолога, а также восстановление связи с теми людьми и сообществами, которые могут поддерживать человека в его жизни.

    Мне помогают практики свидетельского отклика, метафора жизненного клуба и ре-мемберинг.
    Безопасность
    Думаю, это отдельная большая тема, в которой хотелось бы иметь больше опор, не только в контексте темы психиатрического статуса, но и вообще психологической помощи. Пока могу сказать, что если у меня есть подозрения, касающиеся безопасности моего клиента, других людей, или своей собственной, мне важно не игнорировать эти идеи, а сделать их предметом обсуждения (с клиентом, супервизором, терапевтом).
    Контекст жизни
    Диагноз и наши знания о нем могут делать знания, умения, навыки, ресурсы клиента менее доступными. Особенно мне важно помнить про это тогда, когда запрос клиента не связан с его диагнозом. Мне важно поддерживать его чувство компетентности, авторства и опираться на важные для него области идентичности.
    Идеи, которыми руководствуется клиент относительно лечения
    Множество идей, которые сформировались вокруг сферы психиатрической помощи, делают важной распаковку как собственных убеждений, так и убеждений клиента. В этом помогает их исследование, опора на предпочтения клиента, его отношение к медицинскому дискурсу. Я опираюсь на исследовательскую позицию и уважительное отношение к разным оптикам — медицинской, психологической, культурной, социальной.
    Истории клиента об опыте лечения
    История лечения — это часто сложный нарратив, который может включать и уникальные эпизоды, и проблемный опыт. В него могут входить истории относительно опыта психиатрической помощи (в прошлом, в настоящем), истории опыта приема лекарств, истории отношений, связанных с этим, и многое другое. Часто этот нарратив конструирует психиатрический дискурс, и устойчиво чувствовать свое авторство в нем может быть непросто.

    Своей задачей здесь я вижу признание важности для человека его опыта, а также выстраивание связей этого нарратива с жизнью, осмысление его с опорой на ценности.
    Истории об отношениях с ярлыком
    Истории взаимодействия человека с диагнозом - это часто истории исследования и различения, в том числе:
    • Различение идентичности человека и «ярлыка»;
    • Различение опыта, связанного с особенностями заболевания, и опыта, связанного с социальной (культурной) оценкой этого состояния.

    Какие отношения человек выстраивает с «диагнозом» — видит ли он это проблемой, признает ли его? Как сам человек относится к диагнозу?
    Расспрашивая о проблеме, мы можем не просто «собирать информацию», но замечать действия в ответ и ценности, которые стоят за ними.
    Упражнение
    Чтобы заметить и поразмышлять о том, как «приписанная» идентичность может влиять на то, как мы видим себя, я предложила выполнить упражнение.


    Припомните эпизод, когда вам приписали определенную идентичность - такую ситуацию, в которой могли бы прозвучать слова «Ты же…», даже если они не были сказаны вслух. Постарайтесь не выбирать ситуацию, которая вызвала максимально негативные эмоции, но такую, которая запомнилась вам. Расспросите друг друга в парах о том, как это переживалось.
    1. Что это была за ситуация?
    2. Как вам было?
    3. Как это повлияло на вас?
    4. Как вы ответили на эту ситуацию? Что было важно сказать, сделать?
    5. Почему это было важно сделать? Какие важные для вас идеи заключены в этих намерениях?
    Что было важно в этой ситуации? Какие вопросы показались полезными?
    Ответы участников
    • Возникло ощущение протестности.
    • Показалось, что подменили «ярлык», я называла себя иначе, а тут мне его навязали.
    • Было чувство, что на тебя надевают рамку.
    • Поняла, что в таких историях может быть по-разному, и реакции могут быть разными. Может быть стыд и слабость, а может протест и сила. Все вариации имеют место, история сложнее, чем казалось.
    Опасения, трудности, страхи, идеи, которые влияют на нас при работе
    • Страх быть недостаточно бережным
    • Страх обесценивания моей работы со стороны клиента
    • Страх недооценить влияние болезни
    • Страх за себя
    • Страх быть слишком бережным, обходить эту тему, вести себя иначе
    • Как совместить идентичность клинического психолога и нарративного практика?
    • Страх не выйти на предпочитаемую историю
    • Безопасность других
    • Сложности взаимоотношений
    • Нехватка знаний о диагнозе, о лечении
    • Как обходиться с нарушениями мышления?
    • Как выстроить контакт?
    • Опасения сделать хуже, ощущение бессилия терапевта
    • Страх недооценить влияние болезни
    Опасение потери чувства контроля и предсказуемости ситуации терапии.
    Реакции людей с психическими нарушениями могут быть трудно предсказуемы, нестабильны, реакции, суждения, действия не соответствовать контексту. Это все может быть как положительное, так и отрицательное, трудно предугадать, увидят ли они что-то полезное для себя в разговоре или вдруг что-то негативное. Неясно как они могут отреагировать на какой-то вопрос.
    Непонятны критерии, что для них «хорошо» и «плохо», так как может быть снижена критичность, либо их мнение может быстро меняться. Какой результат хорош, а какой - плох?
    Какой ответ может дать нарративная практика?
    Децентрированность и неэкспертность, признание авторской позиции клиента
    «В ситуации, когда терапевт чувствует, что не может предугадать действия клиента, децентрированная и неэкспертная позиция может уменьшить переживание, что происходит сопротивление клиента, а терапевт навязывает ему неподходящие знания. В двух словах - уважение и любопытство.»
    Деконструкция и укрепление предпочитаемой идентичности
    «Многие психические расстройства стигматизированы. Норма часто отсчитывается от принятого в обществе. Если сделать это видимым, то появляется возможность опереться на ресурсы, искать забытые возможности и то, что хорошо в идентичности»
    Скаффолдинг и внимание к языку
    «Тщательный подбор слов, тщательный анализ дискурса пациентов. Двигаться маленькими шагами, стараться находиться в зоне ближайшего развития, разрыв между возможностями сейчас и возможностями в будущем — минимальный»
    Страх недостатка знаний в клинической психологии
    В чем трудность, опасение?
    «Пугает недостаточное знание в клинической психологии. Страшно не заметить чего-то серьезного, например, агрессии, самоубийства, и тогда цена ошибки как будто бы больше, чем обычно - ведь это про безопасность человека и, возможно, даже нашей
    Какой ответ может дать нарративная практика?
    Исследовательская позиция, доверие, бережность
    «Мы верим, что можно использовать все то же в нарративной практике, что и с человеком без диагноза. Исследовательская позиция, доверие, бережность помогут человеку, даже если у него есть какие-то «страшные» мысли, поделиться с нами, потому что мы не рассматриваем его как дефективного, проблемного. Такие позиция и взгляд помогут диалогу и обсуждению»
    Внимание к динамике работы
    «Если есть ощущение, что в течение встреч нет улучшений, можно предложить полезность, а не экспертность. Возможно, нам нужны дополнительные материалы, но стоит искать те, что не буду противоречить нашим ценностям»
    Опора в сообществе
    «Терапевт может привлечь к работе внешних свидетелей, супервизоров. Важно иметь контакты психиатра, которому доверяешь, и возможность обратиться за поддержкой и помощью»
    Как совместить идентичность клинического психолога с идентичностью нарративного практика?
    В чем трудность, опасение?
    «Когда нарративная практика может помочь, а когда может навредить? Как понять это? Есть опасение, что в тяжелых формах бредовых расстройств разговоры в нарративном ключе могут лишь укрепить бредовые идеи и/или галлюцинации»
    В чем трудность, опасение?
    «Как сглаживать конфликт, устанавливать отношения с коллегами? Есть опасения, что не все психиатры поддерживают нарративную практику»
    В чем трудность, опасение?
    «Совмещение экспертной и не экспертной позиции. Я - эксперт - нельзя вычеркнуть знания. Как все совместить? Как найти компромисс? Как смотреть на клиента не в рамках его диагноза?»
    Какой ответ может дать нарративная практика?
    Экстернализация — в разговоре с клиентом и для себя
    «Диагноз можно экстернализировать и узнать у клиента, как на него влияет его расстройство. Как влияет диагноз? Высветить знания клиента о болезни, сделать их видимыми»

    «Помогает восприятия клиента с психиатрическим статусом не как больного, а как человека, находящемся под влиянием болезни»
    Опора на собственные ценности в работе
    «Объяснение коллегам своих принципов и взглядов. Поддержание с ними научной дискуссии. Поддержание определенного формата взаимоотношений. Внутренняя работа терапевта над собой. Осознание своих ценностей, мотивов»
    Нарративная психиатрия
    Одно из направлений работы, которое меня очень вдохновляет и говорит о разных возможностях в работе с людьми с психиатрическим статусом — это нарративная психиатрия. Похоже, что оно еще не представлено в России, но в мире есть специалисты, которые интегрируют идеи нарративной терапии в психиатрическую практику.

    Меня особенно вдохновили Normand Carrey (канадский психиатр, работающий с детьми и семьями) и SuEllen Hamkins (американский психиатр).

    Здесь я перечислю некоторые идеи, которые мне показались важными для понимания их позиции.

    У нарративных психиатров — свои проблемы сочетания биомедицинского дискурса (чтобы быть принятыми в сообществе и соответствовать ожиданиям) и нарративного. Они оказываются в самом центре пересечения мира медицинской категоризации и мира человеческих историй.

    Психиатрия (и медицинское сообщество) ожидает от них поиска внутренней (физиологической причины) и назначения фармакологической коррекции. В то же время нарративная практика предлагает искать источники силы и смысла людей, обратившимся за помощью.

    Нарративная психиатрия начинается с сочувствующей связи с тем, кто пришел на консультацию и понимания того, что мы проживаем наши жизни в отношениях и связаны друг с другом с помощью историй, которые мы рассказываем
    SuEllen Hamkins, из выступления для Далвич Центра.
    Для СуЭллен нарративная психиатрия — путь для раскрытие вдохновляющих историй о стойкости человека и их умений сопротивляться проблемам психического здоровья, критически относясь к дискурсам, которые усугубляют проблемы, насыщая проблемные истории. Опираясь на эмоциональный контакт и выстраивая отношения с клиентами, она находится в поиске историй о том, кто они, что их заботит, что для них важно.
    Роль деконструкции
    Задачи психиатров здесь — увидеть и исследовать принятые за само собой разумеющееся убеждения о проблемах.

    Например, идеи, что «любая проблема решится с помощью правильного лекарства» или «проблема решиться, если просто поставить более точный диагноз» могут серьезно влиять на процесс лечения, но обычно им не уделяется достаточно внимания.
    Роль пересочинения
    Задача, которую ставят перед собой нарративные психиатры — это коллаборативный подход, сотрудничество в создании историй, которые расширяют права и возможности людей. Это истории о выздоровлении и способах справляться с болезнями.
    Совместное конструирование помогающей истории. Знания и истина не абсолютны, а включены в биографию и подвержены интерпретациям.
    Диагноз - как опора
    Канадский психиатр, использующий нарративный подход, Норманд Кэрри, рассказывает про возможность рассматривать диагноз как опору для противодействия проблеме.
    Диагнозы могут использоваться для обсуждения «сил противодействия», коллаборации и объединения против проблемы.

    Для Кэрри важно замечать, как акцент на «биологической» природе диагноза уменьшает возможности для того, чтобы увидеть роль социальных, культурных факторов, влияния проблемной истории на идентичность, и не допускать этого.

    Выход он видит в том, чтобы в своей работе подчеркивать «текучесть», непостоянство этих категорий, множественность факторов, влияющих на постановку диагноза. Кроме того, Кэрри также опирается на предпочитаемую идентичность клиента и его знания о себе.





    Диагноз — это часто приписывание дефицита, недостатка чего-то, и это закрывает возможности для того, чтобы увидеть навыки, знания и таланты человека. История «диагноза» может быть рассказана не как история дефицитарности, недостатков.

    С точки зрения Кэрри диагнозы могут давать определенные возможности, в том числе социальные, особые возможности для обучения, финансовые (следует учитывать, конечно, что он опирается на социальный контекст Канады). Кроме того, диагноз обеспечивает определенную уверенность в состоянии, в том числе для семьи, если они обращаются за помощью для ребенка. Диагноз позволяет назвать неназванное, сделать его более предсказуемым и контролируемым.
    Нарративная фармакология (ого!)

    Назначение лечения, в том числе лекарственного, также переосмысляется психиатрами, опирающимися на нарративные идеи. Оно видится как точка начала для рассказывания разных историй, тогда как в психиатрии обычно назначение лечения означает конец интервьюирования.

    Лечение рассматривается как способ и возможность получить доступ к ценностям, смыслам, добровольно взятым обязательствам и предпочтениям человека.

    Предлагается осмыслить процесс приема лекарств. Какой смысл вкладывает в это клиент? Какие метафоры он используются для описания приема лекарств? Какие эффекты имеют лекарства, и что еще способствовало появлению этих эффектов?