Арсений Павловский

Расстройство пищевого поведения и нарративный подход (РПП и НП)

статья по материалам нарративной мастерской
Психолог и психотерапевт, член Европейской ассоциации краткосрочной терапии (EBTA).
Арсений Павловский
Направления:

  • Ориентированный на решение подход,
  • Нарративная практика;
  • Гештальт-терапия,
  • Поведенческая психотерапия.




Образование:


  • Тверской государственный университет. Психолог, преподаватель психологии, клинический психолог;
  • Санкт­Петербургский институт Гештальта. Психолог­консультант;
  • Высшая школа управления и социальной работы «Attistiba» (Рига). Магистр по социальной работе
Дополнительное образование:
  • «Введение в нарративную практику» Ведущие: Савельева Н., Кутузова Д.;
  • «Нарративная работа с женщинами и детьми, испытывающими насилие, жестокое обращение и травму» Ведущий Стилман Дж. (США);
  • «Супервизия нарративной практики» Ведущий: Хью Фокс (Великобритания);
  • «Утрата партнерских отношений: особенности работы в нарративном подходе» Мэгги Кэрри (Австралия);
  • «Работа с домашним насилием в нарративном подходе» Ведущий: Арт Фишер (Канада);
  • «Использование метафоры перехода в терапевтических беседах» Ведущая: Шона Рассел (Австралия);
  • «Ориентированная на решение терапия» Ведущий: Гай Шеннан (Великобритания);
  • «Контекстуально­функциональная метаструктура: развитие собственного и личного подхода к клинической супервизии» Ведущий: Джеф Чанг (Канада);
  • «В начале все казалось таким простым: свежий взгляд на ориентированный на решение подход для продвинутых практиков и амбициозных новичков» Ведущая: Ивон Доллан (США);
  • «Ориентированная на решение терапия в работе с травмой и стрессом» Ведущий: Джон Хенден (Великобритания)




Последние 5 лет Арсений живет и работает в Риге. Нам повезло, что Арсений смог выступить на нарративной мастерской с этой особенной темой – «Расстройство пищевого питания и нарративная практика». Хотя это лишь одна из многих сфер, в которых Арсений работает. Я наслышана о его уникальном опыте помощи людям с проблемами злоупотребления алкоголем и наркотиками, людям с тяжелыми и хроническими заболеваниями, его социальной работы – всего и не перечислишь!


Олеся Симонова
Тема РПП для меня новая (работаю с ней около 2 лет), и не сказать, что очень родная. Честно говоря, я сам пока пытаюсь в ней разобраться и сориентироваться, но белых пятен у меня много до сих пор. Сразу предупреждаю, что не считаю себя экспертом в этой области, поэтому буду рассказывать то, что понял за это время. Возможно, мой опыт вам пригодится.
Сейчас я работаю в Риге в проекте «Dari» (латыш. делай) с подростками по направлению полиции и социальных служб. Как правило, они что-то натворили, и приходят к нам не добровольно. В центре нашей программы идея Resilience (англ. жизнестойкость), другими словами сопротивление травме. Мы работаем с людьми, в большей степени опираясь на их сильные стороны.

Я упоминаю именно об этой своей работе не просто так. Дело в том, что я неожиданно для себя открыл, что тема расстройств пищевого поведения (РПП) так или иначе касается значительной части этих подростков – навскидку 4-5 случаев РПП в группе из 16 человек.
Когда я начал погружаться в тему РПП, у меня прямо третий глаз открылся в работе с подростками. Я вдруг начал замечать, что травма, самоповреждения и РПП чаще всего идут в одном "пакете". Это дало дополнительные возможности для работы.

Вторая тема, которая сейчас подходит к завершению – проект Нидерландского хельсинкского комитета, посвященный профилактике выгорания у русскоязычных активистов, правозащитников и т.д. Здесь тоже, как ни странно, пищевое поведение вдруг появляется и становится актуальным в некоторых случаях.

К чему я это говорю? Понятно, так или иначе все люди едят, у каждого человека есть какое-то пищевое поведение. В определенных ситуациях оно может начать беспокоить. Мы работаем с людьми и можем с этим сталкиваться. Но необязательно быть специалистом по РПП, чтобы этим заниматься.

У меня была клиентка, которая боялась глотать, ее тошнило от еды - там был целый комплекс. Я понимала, что мне, может быть, не хватает каких-то знаний по физиологии. С другой стороны, у меня есть сомнения, нужны ли мне глубокие знания по физиологии, чтобы ей помочь. Тем более, что она уже ходила к врачам и они исключили физиологическую проблему. Для меня это сложная тема, и мне интересно побольше про это узнать.
Сейчас в моде ЗОЖ, есть куча идей о здоровом питании, все ищут у себя молочную непереносимость и т.д. Эта тема звучит везде и скоро доберется до всех, мне кажется. Поэтому у меня есть интерес к этой теме.
РПП
и
нарративная практика

Расстройства пищевого поведения, особенно анорексия, занимают значимое положение на пьедестале тех проблем, которые помогли нарративной терапии стать нарративной терапией.
С самого основания в 1983 году «Далвич-центра» Майкл Уайт с успехом работал с людьми с РПП, чаще всего с анорексией и булимией. Этим же расстройствам пищевого поведения посвящена книга Дэвида Эпстона, Ричарда Мейселя и Али Бордена «Biting the hand that starves you: inspiring resistance to anorexia/bulimia» (2004)
Справка

В большом справочнике психических расстройств DSM-IV было только 2 специфических типа РПП:
  1. Анорексия (anorexia nervosa);
  2. Булимия (bulimia nervosa)
Остальные шли под рубрикой «Неуточненные РПП»

На самом деле, для нарративного терапевта это не так важно. Мы не делим РПП: это мы работаем с булимией, а это - с анорексией. В принципе, можно сказать одной фразой, как нарративная терапия работает с РПП:

- Так, как и со всеми другими проблемами!
Ничего специфического нет - мы используем все те же способы, которые у нас есть. В работе с травмой у нас присутствует некий другой взгляд - здесь нет никаких других взглядов. Все, что вы умеете, можете применять к РПП. На этом можно было бы закончить статью:)
Профессиональные миры формируются по-разному:

  1. Вокруг определенного подхода;
  2. Вокруг определенной проблемы.

Например, есть нарративное сообщество, в центре внимания которого стоит нарративная практика. Люди работают в одном подходе, но специализируются на разных проблемах.

Существует целое сообщество людей из разных психологических подходов, объединенных вокруг РПП, которые идентифицируют себя, как специалисты по РПП. В мире РПП очень большой акцент делается на научный подход.
Во главе сообщества стоят большие ученые, под руководством которых проводятся обширные исследования различных факторов, влияющих на эффективность терапии, изучается генная природа анорексии и булимии, и т.д.

Возможно, именно поэтому в этой сфере очень большую роль играет когнитивная и другие поведенческие терапии, поскольку они традиционно опираются научно-исследовательский подход.

Нарративная практика в этом мире где-то за бортом. Но это не значит, что она не может применяться в работе с РПП. Успешная работа Майкла Уайта с анорексией это доказывает напрямую.

Мне интересно, как определять – это РПП или что-то другое? Есть ли критерии, как различить?
Бывает так, что тебе говорят, что это РПП, а ты разговариваешь с человеком и думаешь, а так ли это? У меня был случай, когда пришла мама с дочкой с жалобой на анорексию, причем врач уже смотрел, лечение прошли. Девочка - достаточно успешная студентка, очень здравая и прагматичная – сказала, что «Да, я знаю, что ниже 49 кг никак нельзя». Это был проходной момент, на который мы даже отдельно не фокусировали внимание, хотя изначально был запрос мамы: «Не хочу, чтобы дочка еще раз лежала в больнице» У меня было ощущение, что для самой девочки РПП вовсе не было проблемой, она твердо стояла на ногах, знала, что хочет от жизни.
Диагностика РПП
Несмотря на то, что существуют международные классификации РПП (МКБ-10, DSM-IV и V), основанные на научных исследованиях, на которые опираются практики, работающие с РПП, ситуация с диагностикой пищевых расстройств остается в целом неудовлетворительной.
Казалось бы, есть четкие критерии диагностики, позволяющие определить расстройство – остается только выбрать терапию, которая лучше всего с этим расстройством работает, и в путь!

Но на практике все гораздо сложнее. Например, есть четкие диагностические критерии анорексии, в том числе интенсивный страх набора веса, искаженное восприятия тела, когда человек воспринимает себя полнее, чем он есть, индекс массы тела (ИМТ) меньше 17. Раньше сюда же относилась аменорея, когда останавливались месячные. Сейчас этот критерий убрали ввиду многочисленных исключений. Во времена Майкла Уайта сопротивление терапии тоже выделялось в отдельный показатель.
Приходит к нам человек, у которого мы подозреваем анорексию. Мы видим – да, действительно есть страх набрать вес, но интенсивный он или нет? Уже появляется некая субъективность. Вроде бы да, боится очень сильно. Искаженный образ тела есть? Есть. Но при этом ИМТ у человека в норме – и диагноз начинает расплываться.

Сейчас вообще есть много людей с нормальным ИМТ, которые мучительно боятся набрать вес, но, согласно классификации DSM, расстройства пищевого поведения у них не диагностируются. Более того, есть много случаев, когда РПП перетекают одно в другое. Я знаю реальный случай, когда, в 16 лет индекс массы тела был меньше 17, в 20 лет он нормализовался, но появились компенсации в виде рвоты, в 25 лет рвоты нет, но возникло приступообразное переедание. Что это за РПП?

А еще есть анорексия очистительного типа, анорексия ограничительного типа. Это одно и то же или нет? Какая здесь нужна терапия?
Трансдиагностическая модель Фейрберна
Чтобы справляться с этими проблемами, когнитивный терапевт К. Фейрберн разработал трансдиагностическую модель РПП. Она основана на гипотезе о существовании «единого РПП».
Это корневая патология (страшно даже произносить эти слова в сообществе нарративных практиков!), которая лежит в основе вообще всех этих расстройств.
Ее симптомы:
● Нарушения образа тела (искажение образа тела, озабоченность весом и фигурой и пр.);
● Ограничения в рационе;
● Компенсации;
● Вес тела и соматика.
Это то, что заставляет человека действовать - как правило, худеть. Получается, что на корневую патологию накладывается специальная система питания, которая призвана помочь привести человеку свое тело в порядок.

Казалось бы, отлично – привести себя в порядок! Все бы хорошо, если бы тут не включалась наша физиология. Организм воспринимает ограничения как угрозу и начинает бороться за жизнь. В этот момент возникают дополнительные расстройства, например, приступообразное переедание, которое является по сути способом борьбы за жизнь нашего организма.

Это физиологическая основа приступообразного переедания, которая побуждает человека «жрать как не в себя», как говорится. За приступом следует реакция – чувство вины за провал, на следующий день возврат к своей «спасительной» схеме питания, препараты, тренировки – лишь бы избавиться от полученных калорий. И так до следующего приступа обжорства.

В долгосрочной перспективе эксперименты с телом ни к чему хорошему не приводят – меняется метаболизм, который адаптируется под то, что происходит.

Не вижу большой этической проблемы для нарративного практика опираться на ориентиры модели Фейрберна, потому что она достаточно описательная. Когда мы обсуждаем с человеком историю его проблемы, можем для себя делать пометки, какие симптомы РПП проявляются.
Основные виды РПП
Нервная анорексия
Анорексия сейчас у всех на слуху, но это очень редкий диагноз. Вполне возможно, что за всю свою карьеру вы не встретите человека с анорексией, и слава Богу!

Это тяжелое расстройство с высокой летальностью с трудом поддается разговорной терапии, в том числе и нарративной. Оно вообще плохо лечится, даже в стационарах. Около 20% людей с анорексией выходят в состояние стойкой ремиссии, остальные проходят через серию срывов.

Точные причины анорексии определить сложно, особенно сегодня, когда в обществе распространен идеал худобы. До недавнего времени считалось, что в основе анорексии лежит исключительно психопатология. Но современные исследования говорят о том, что это целый комплекс факторов, включая генетическую предрасположенность.

Подтверждение тому – недавнее открытие Синтии Бьюлик (США), ведущего мирового специалиста по анорексии. Команда ученых под ее руководством обнаружила в 12-й хромосоме участок, отвечающий за развитие этого недуга.
Нервная булимия
Первые упоминания о булимических синдромах встречаются еще в античных текстах, но только в 1979 году это заболевание стало рассматриваться отдельно, вне контекста нервной анорексии.

Булимия характеризуется тем, что это, с одной стороны, ограничительное поведение - человек пытается похудеть. С другой стороны, это регулярные приступообразные срывы и последующая компенсация.

Компенсации могут быть разными: чаще всего это рвота, иногда спорт. Человек после ресторана идет в спортзал и 2 часа потеет на беговой дорожке в попытке «вытренировать» то, что съел. Плюс медикаменты – диуретики и другие препараты.

Понятно, что не всегда переедание, регулярные занятия спортом или прием специальных лекарств – признаки булимии. Но если связь между приступом и компенсацией четко прослеживается, это повод задуматься.
Приступообразное переедание
В новой версии DSM-V приступообразное переедание (Binge eating disorder) получило отдельный статус. Чаще всего, когда говорят про зависимость от еды, имеют в виду именно его. По сути, приступообразное переедание - это часть булимии до компенсации: ограничение в питании плюс регулярные приступы и чувство вины после них.

Первые упоминания о булимических синдромах встречаются еще в античных текстах, но только в 1979 году это заболевание стало рассматриваться отдельно, вне контекста нервной анорексии.

Булимия характеризуется тем, что это, с одной стороны, ограничительное поведение - человек пытается похудеть. С другой стороны, это регулярные приступообразные срывы и последующая компенсация.

Компенсации могут быть разными: чаще всего это рвота, иногда спорт. Человек после ресторана идет в спортзал и 2 часа потеет на беговой дорожке в попытке «вытренировать» то, что съел. Плюс медикаменты – диуретики и другие препараты.

Понятно, что не всегда переедание, регулярные занятия спортом или прием специальных лекарств – признаки булимии. Но если связь между приступом и компенсацией четко прослеживается, это повод задуматься.
Другие специфические расстройства пищевого поведения
В DSM-IV этот раздел назывался неуточненными расстройствами пищевого поведения. Сюда входят расстройства, которые не полностью вписываются в типичные параметры диагностики. Например, у человека по всем признакам анорексия, но ИМТ в норме (атипичная анорексия); или приступообразное переедание, но с редким течением приступов (реже, чем раз в неделю).

В новой версии DSM-V приступообразное переедание (Binge eating disorder) получило отдельный статус. Чаще всего, когда говорят про зависимость от еды, имеют в виду именно его. По сути, приступообразное переедание - это часть булимии до компенсации: ограничение в питании плюс регулярные приступы и чувство вины после них.

Первые упоминания о булимических синдромах встречаются еще в античных текстах, но только в 1979 году это заболевание стало рассматриваться отдельно, вне контекста нервной анорексии.

Булимия характеризуется тем, что это, с одной стороны, ограничительное поведение - человек пытается похудеть. С другой стороны, это регулярные приступообразные срывы и последующая компенсация.

Компенсации могут быть разными: чаще всего это рвота, иногда спорт. Человек после ресторана идет в спортзал и 2 часа потеет на беговой дорожке в попытке «вытренировать» то, что съел. Плюс медикаменты – диуретики и другие препараты.

Понятно, что не всегда переедание, регулярные занятия спортом или прием специальных лекарств – признаки булимии. Но если связь между приступом и компенсацией четко прослеживается, это повод задуматься.
Неспецифические расстройства пищевого поведения

Эта группа РПП не является критичной для физического здоровья, однако иногда сильно влияет на психику. Иногда понимаешь, что у человека явно не все в порядке с пищевым поведением, но ничего из вышеперечисленного выбрать нельзя.
Наиболее часто встречающиеся виды неспецифических пищевых расстройств:

Компульсивное переедание отличается от приступообразного переедания тем, что оно не так заметно, как бы «размазано» по дню. При приступообразном переедании человек может весь день терпеть и не есть, а на ночь стрескать кастрюлю борща. При компульсивном переедании он может съесть 15 эклеров в день, причем в полной неосознанности, по кусочку и совсем без аппетита. Это достаточно мутный критерий, который не всегда позволяет отделять компульсивное переедание от простого отсутствия структуры в еде.

Избегающее поведение – это расстройство ограничительного типа, когда человек намеренно избегает некоторых продуктов, вследствие чего недополучает необходимые питательные вещества и витамины.

Неспецифическая булимия – человек мало ест, нет приступов переедания, но при этом наблюдается импульсивное поведение: вызывание рвоты, прием слабительных препаратов, чрезмерные физические нагрузки.

Орторексия – культ здорового питания и вообще здорового образа жизни, когда человек ориентируется в выборе продуктов на здоровье. Что плохого – кажется, что все супер полезно! Сейчас это клеймо можно вешать через одного. Но это реально сильная заморочка – например, человек уверовал, что белый хлеб – это яд, и его прямо тошнит от кусочка батона.

Из всех видов РПП именно неспецифические расстройства сложнее всего диагностировать. В связи с этим на западе часто возникают трудности с тем, чтобы получить лечение по страховке. В этом фокус диагностики РПП, что часто симптомы неспецифичны и один в другой перетекают.
Я рассказал про виды расстройств пищевого поведения только для общего понимания того, на что ориентируются в профессиональном мире РПП. К счастью, нам, как нарративным практикам точное название РПП не важно.

Когда мы хотим помочь человеку, мы собираем все проявления РПП в единую мозаику и экстернализуем проблему, не важно, как она называется. Точно так же Эпстон, Мейсель и Борден в своей книге не дифференцируют РПП, а пишут просто А/В (анорексия/булимия).

Иногда кажется, что это одна из стратегий РПП – запутать нас в этих названиях!
Образ тела
Главная патология при РПП (извиняюсь за ненарративный оборот) – это искажение образа тела. Почему это происходит? Про это КБТ и прочие терапевты много говорят и проводят разные исследования. Но мы будем считать по дефолту, что это сегодняшний дискурс. Мы все сейчас находимся в определенном дискурсивном поле, в котором главный акцент ставится на здоровье и молодость.

На нарративной мастерской мы провели небольшой эксперимент, результатом которого были как раз дискурсы по поводу образа тела.

Я предложил участникам предположить, что люди могут подумать про человека, изображенного на картинке: какой у него характер и здоровье, хороший он вообще или плохой?
  • Упертая, энергичная, целеустремленная, активная;
  • Позитивная, богатая, с устойчивой психикой;
  • Фитоняшка, здоровая, life style.

Лишь один голос выбился из общего хора (в Олесе "проснулся" психолог): «Загнанная и неадекватная - в отпуске вместо того, чтобы отдыхать и расслабляться, ни свет, ни заря, уже бежит!»

  • Добрая, с чувством юмора;
  • Гедонистка;
  • Проблемы со здоровьем (с сердцем, с суставами, с холестерином), тяжело ходить;
  • Ленивая, безвольная, не контролирует себя;
  • Малоподвижный образ жизни;
  • Одинокая, полнота как защита от мужчин.
Роль дисциплинарной власти в формировании образа тела
Одна из интересных идей, которую Майкл Уайт взял у Фуко, - идея дисциплинарной власти.
Обычно бывает сложно понять, как работает дисциплинарная власть. Но образ тела – это идеальное и хорошо просматриваемое поле. Мы, люди, постоянно друг друга оцениваем по внешним формам.

Дискурсы, на которые опирается дисциплинарная власть, могут поставить нас по линеечке и перемерить все, что можно (тот же ИМТ). Мы к этому привыкли – наши параметры тела измеряют и оценивают, начиная с детства. В садике тебя взвешивают: «О, недовес - дистрофик!» или «Ой, перевес – ты чего так разъелся?»
Дисциплинарная власть:
✓ Формирует нормы и девиации – что хорошо и что плохо. Получается, что есть норма, к которой люди стремятся: все хотят быть целеустремленными, активными, позитивными, здоровыми, богатыми – худыми!

✓ Выстраивает иерархию, и тех, кто на ее дне, побуждает работать над собой в поте лица, чтобы измениться и перейти из «двоечников» в «отличники»

✓ Обещает девиантам (отклоняющимся от нормы) переход в более привилегированный класс после исправления.

Можно говорить часами, насколько существующий идеальный образ тела соответствует реальности, но люди, которые в него не вписываются, и для которых это очень важно, постоянно слышат шепоток дискурса: «Худей! Веди активный образ жизни! И будет тебе счастье!»
Человек к этому голосу прислушивается, начинает что-то делать и получает себе РПП в нагрузку.
Метафора тюрьмы

С дисциплинарной властью очень перекликается метафора тюрьмы РПП. Дэвид Эпстон в книжке приводит метафору концентрационного лагеря (он и его соавторы имеют еврейское происхождение).

Здесь проблема (анорексия или булимия) – тюрьма, а РПП – тюремщик или надсмотрщик, который заставляет девиантного человека исправиться и вернуться в ряды законопослушных граждан. Эта метафора так или иначе откликается людям, поэтому через нее можно описывать расстройства пищевого поведения.
Стратегии РПП
Живет себе человек – гедонист, радуется жизни. Да, по физическим параметрам не идеален, ведет малоподвижный образ жизни, ленив – многое может наводить на мысль, что у него могут быть проблемы со здоровьем.

Как его загнать в тюрьму РПП?
Дисциплинарная власть с помощью тюремщика РПП и специальных стратегий делает это на «раз-два»:

Раз: Заманивание/соблазнение

Стратегия:
Обвинение, навязывание чувства вины


- Ты ленивый и толстый! Ты не нравишься людям. Тебя ограбили на улице, поступили с тобой жестоко – потому что ты заслуживаешь такого обращения!

Эти голоса настойчиво и вкрадчиво твердят человеку, что надо что-то с этим делать, надо пытаться поменять ситуацию, надо, чтобы он заслуживал другое обращение, надо нравиться людям, надо стать успешным и пр.

Если человек соглашается с этими обвинениями - они достаточно убедительны, а чувство вины достаточно интенсивно, то он начинает движение в сторону тюрьмы РПП.
.

Стратегия:
Эксплуатация ценностей и надежд человека

Это более хитрая стратегия. Люди всегда что-то хотят, например, хорошей жизни, здоровья, любви – чего угодно. РПП тоже это обещает, только с простым условием:

- Хочешь стать первым в своем виде спорта? Похудей!

- Хочешь, чтобы в школе тебя уважали? Похудей!

- Хочешь, чтобы папа домой вернулся? Похудей!

На все ответ один – похудей!
Получается, что РПП очень сильно связано с предпочитаемой историей. Человек идет вслед за РПП ради того, чтобы реализовывать свои важные намерения в жизни.
Два: Заключение/порабощение

Человек соблазнился похудением – и все - попал! Для дальнейшего порабощения у РПП есть другие стратегии:

● Дисциплинарная система правил и долженствований;
● Обещание поощрения в случае выполнения;
● Обещание наказания в случае невыполнения.


- Чтобы подняться со дна, тебе надо двигаться наверх постоянно: определенным образом питаться и соблюдать режим. Сюда не ходи! С этими не общайся!

И дальше все накручивается и накручивается.

Конечно, в какой-то момент, особенно в начале, человеку кажется, что все получается: вес начинает резко падать, появляется ощущение, что он движется в правильном направлении:
- Все хорошо! Я все могу!


Но так или иначе организм тоже начинает реагировать – все эти намерения не очень физиологичны - и происходят срывы, а следом самонаказания и боль:
– Так и должно быть - ты этого заслуживаешь! Ты ленивая и не смогла все сделать!

Плюс реальные физические экзекуции: съел бургер – бегай 2 часа! А мы видим бегущего человека, думаем: «Вот молодец!» - и выступаем на стороне РПП. Конечно, бывает, что правда, молодец - готовится к соревнованиям.

Экзекуции могут быть очень разные. Например, рвота – это тоже самонаказание, которое может ассоциироваться с облегчением. Это настоящий капкан или воронка, которая затягивает.

Дисциплинарная власть иногда очень ловко маскирует «заключенных» РПП. Часто люди с нормальной конституцией едят пачками гамбургеры, запивают их колой, и при этом не поправляются. Но так ли у них все хорошо?
Жила-была девушка достаточно крупная, занималась спортом. Однажды она устроилась на работу в хорошее место, попала в поток, и в один прекрасный момент достаточно интенсивно похудела. Она была просто счастлива!

Но состояние потока закончилось, началась депрессия, вес незначительно, но пошел вверх. Девушка решила худеть и делала все возможное, чтобы остаться стройной, то есть села на жесткую диету. Но, как всегда бывает, организм воспринял голод, как реальную угрозу жизни, и начинал сопротивляться.

Кто-то хорошо с этим справляется, переживает голод легко, ИМТ начинает спускаться, и человек получает анорексию.

Нашей девушке было трудно, и по дороге на работу она в каждом ларьке покупает по 4 батончика Сникерс, съедает их, и в конце концов ее вырывает. Не потому, что она компенсирует свое обжорство, а просто в нее уже не помещается ничего - типичное приступообразное переедание.

Девушка проходит через эти приступы, вроде бы не поправляется. Ее организм включает режим так называемого голодного метаболизма – снижение исходного уровня метаболизма при недоедании.
Голодный метаболизм
Когда мы едим обычную еду, углеводы, попадая в кровь, откладываются в виде гликогена, то есть энергию мы получаем через углеводы. Если этих углеводов мало или нет вообще, организм начинает генерировать энергию из кетоновых тел. На этом сейчас строится очень много диет. Их идея в том, чтобы убрать вообще все углеводы, и тогда человек через жир начнет получать энергию.
Обычно бывает сложно понять, как работает дисциплинарная власть. Но образ тела – это идеальное и хорошо просматриваемое поле. Мы, люди, постоянно друг друга оцениваем по внешним формам.

Дискурсы, на которые опирается дисциплинарная власть, могут поставить нас по линеечке и перемерить все, что можно (тот же ИМТ). Мы к этому привыкли – наши параметры тела измеряют и оценивают, начиная с детства. В садике тебя взвешивают: «О, недовес - дистрофик!» или «Ой, перевес – ты чего так разъелся?»
Но при этом не учитывается, что организм воспринимает это, как огромный стресс. С одной стороны, на начальном этапе он тратит жир, но потом решает – хватит! – и начинает тратить минимальное количество энергии. Голод перестает ощущаться резко, но появляется постоянная озабоченность едой. Это другая сторона голодного метаболизма – если в зоне вытянутой руки есть еда, это просто срывает у человека крышу – и он объедается.

Это механизм выживания. Точно такой, как в дыхании или сне. Мы задерживаем дыхание, какое-то время чувствуем себя нормально, потом нам становится все труднее и труднее – и мы делаем глубокий вдох. Точно так же мы можем долго сопротивляться сну, но в какой-то момент просто отрубаемся и засыпаем в любом месте. Так голодный человек видит еду и пытается впихнуть в себя ее как можно больше.
Таким образом, приступы – способ сопротивления организма. Но приступ – это нарушение правил РПП, за которым следует наказание, точнее самонаказание – в следующие 2 дня вообще ничего не есть, например. На 3-й день все начинается все по новой. Вес может не набираться, но при этом чувство вины постоянно есть.
Страдание человека здесь связано с тем, что вся жизнь крутится вокруг еды: голод - еда – срыв, и так по кругу. Все мысли в голове только о еде. Самое частая жалоба, которую я слышу:

- Мне уже плевать, сколько я буду весить! Уже достало, что в голове, кроме еды, ничего нет! И постоянная тревога, что я съела не то, не тогда и слишком много.

Это целый комплекс эмоций, который приносит страдания. В таком состоянии работать тяжело, потому что сил нет: тюремщик работает, энергии нет, работоспособность низкая, внимание на 0.
Как ни странно, полные люди реже встречаются с такими проблемами. Но девушка с недостаточной массой тела может переживать из-за того, что все равно где-то остается жир, что все равно она недорабатывает, все равно она недостойна, некрасива, неидеальна и т.д.

Если вспомнить про метафору тюрьмы, то жизнь такого человека так или иначе изолирована:

- Я с ними в кафе не пойду потому, что они будут есть мороженое, в магазин тоже - там футкорт, - и закрывается в своей комнате. Тюремщик РПП его физически изолирует.
Союзники РПП
Сегодня трудно представить человека, который был бы собой полностью доволен даже внешне: «Мне нравится мое тело – я вообще супер!»

Так все устроено, что каким-бы ты ни был, что-то хочется изменить. Всегда найдется образец, который кажется лучше. В Юго-Восточной Азии девушки высветляют кожу, а мы едем туда загорать. Блондины хотят быть брюнетами, и наоборот. Перечислять можно бесконечно.

Но при этом есть много разных жизненных сфер, на которые можно опираться. Человек – это не только фигура. Многое может поддерживать нашу самооценку. Большая часть этого тоже будет из дисциплин и разных иерархий – это у меня хорошо получается, а тут я вообще лучше всех!
Что поддерживает РПП?
Занятия и профессии связанные с демонстрацией тела и его возможностей
Люди, менее устойчивые перед соблазнами РПП, у которых самооценка в большей степени зависит от внешнего вида, вовлеченные в контексты, где внешний вид является признаком успеха, находятся в зоне риска. Это сферы, связанные с демонстрацией тела и его возможностей: модельный бизнес, некоторые виды спорта, например, фигурное катание. Совсем недавно талантливая фигуристка Юля Липницкая оставила карьеру как раз из-за анорексии.
Соревнования, конкуренция, достижения
Вообще любой спорт можно включить в компанию союзников РПП, как и любые другие сферы, где человеку важно быть первым. Здесь самые уязвимые люди - перфекционисты, которые привыкли все делать на «отлично» - они и худеть тоже будут так. Один попробовал: «Блин, это не для меня!» и пошел дальше, другой, если что-то начал, будет идти до конца: ура, добился! – здравствуй, РПП.
Насилие
Любое насилие (сексуальное, физическое, эмоциональное, булинг и так далее) может открыть ворота для расстройств пищевого поведения, потому что многие из них, прежде всего анорексия, восстанавливают ощущение контроля над телом. Когда человек теряет контакт с собственным телом, рядом оказывается «помощник» РПП, который соблазняет его возможностью восстановления.
Критика, требовательность

Атмосфера постоянной критики и излишней требовательности тоже для РПП значимый контекст.
Интенсивные переживания (горе, страх и пр.)
РПП может выступать в роли утешители в моменты горя и печали, предлагая вернуть утраченный контроль:

- Что я могу в этой ситуации делать?
- Займись собой! Начни худеть, докажи им всем, утри нос!

И полетело!
Значительные перемены в жизни
Многочисленные исследования показывают, что серьезные перемены в жизни человека, например, переход из школы в колледж или развод делают его более восприимчивым к расстройствам пищевого поведения.

В своей практике такие ситуации вижу нередко. Не знаю, можно ли их обобщать, поскольку мы в профессиональной жизни видим только поломанные случаи, когда что-то пошло не так.

  • В 90-е годы моя клиентка была на долгосрочной стажировке в Америке и жила в американской семье. Ей было плохо, плюс другая еда и другие стандарты – все это привело к РПП. Когда девушка вернулась домой, ее отец сказал: «Что это за колобок на ножках!» Его критицизм только усугубил ситуацию.
Контексты, поощряющие самопожертвование
Как ни странно, обратная сторона контроля над телом – самопожертвование. Часто человек работает над с собой, чтобы понравиться другим. Надсмотрщик говорит ему: «Тебя полюбят, если ты сейчас похудеешь! Если достигнешь идеальных результатов и будешь отлично выглядеть, родители будут тобой гордиться!»

Дэвид Эпстон выделяет даже отдельную категорию - помогающие практики. Это медсестры, социальные работники, психологи - специалисты, работающие с людьми. Они тоже находятся в зоне риска по РПП по этой же причине, поскольку им важно нравиться своим клиентам и вызывать у них доверие.
Честно говоря, сложно предугадать, кто из нас подвергнется атаке РПП. Мы все живем в мире, где критика или достижения очень приветствуется – но совершенно необязательно, что у всех появится РПП. Наша физиология, в том числе генетика, тоже играют значимую роль.
Гены заряжают пистолет, а среда спускает курок
Синтия Бьюлик
Человек (чаще девушки, но мужчины тоже встречаются) в какой-то момент жизни задумывается о том, что надо себя как-то улучшить, и начинает худеть.

Кому-то становится классно – строгая диета дает первый результат и появляется эйфория от этого - и тогда начинается анорексия. Эта эйфория, видимо, сильно связана с генетикой, потому что человеку реально легко переносить голод. Наоборот, он доставляет анорексику удовольствие и радость, которые подкрепляются предвкушением бонусов из социального контекста.

Другой посидит на диете пару недель, потом сорвется и вызовет рвоту - круг замыкается. Вроде бы стало хорошо, после рвоты наступает облегчение.

В психологии и в психиатрии иногда пытаются объяснить разное влияние голода на человека с помощью типологии личности. Считается, что к булимии предрасположены импульсивные люди, у которых снижен контроль импульсов (over control), а к анорексии, наоборот, те, у кого импульсы под контролем (under control). Честно говоря, когда про это слышу, у меня мозг выключается☺

В мире РПП «over/under control» считается важным фактором. Но в нарративной практике мы так или иначе после разговора с человеком будем понимать, какие у него есть персональные уязвимости.
Мораль, как главное оружие РПП
Разрабатывая свои правила, тюремщик РПП в первую очередь ориентируется на представления о морали.
На самом деле сложно понять, откуда эти представления появились - возможно, из христианства. В нем тоже есть дисциплинарные практики, например, аскетизм и посты, считается, что тело надо держать в узде, все телесное презирается.

Очень трудно поймать эти контексты, но так или иначе, исходя из того, что человек делает со своим телом и насколько успешно у него это получается, выносятся моральные заключения по поводу того, какой он.
.
.


Так мы на нарративной мастерской пытались морализировать по поводу девушек на фото: эта ленивая и безвольная, а та – целеустремленная и активная.

РПП воспевают стройность, подразумевая под этим самоконтроль, целеустремленность, успешность, аскетизм, сдержанность во всем: в проявлении эмоций, в контроле импульсов и т.д.

Все, что связано с потаканием себе, с ленью и импульсивностью, что можно назвать словом «витальность» при этом осуждается, как греховное и ужасное - это все плохо! Все должно быть под контролем!
Главные стратегии манипулирования
Преувеличение значимости культурных идеалов худобы и демонизация жира.
Часто в одном разговоре девушка может спрашивать: «А я смогу потом, как раньше, с друзьями пойти в ТЦ и поесть мороженного?» На такой вопрос трудно ответить нет - наверное, может. И через 2 минуты: «Я хочу сохранить стройную фигуру!» Подъем веса до 40 кг она воспринимает как трагедию.
Этот идеал худобы может просто абсолютизироваться – как в одну, так и в другую сторону. У человека, который этого идеала не достиг, он все равно может быть абсолютным. Остается только догадываться, что он при этом чувствует по отношению к себе, как ощущает себя в отношениях с другими людьми.
Ко мне обратилась мама с дочкой, которая недавно выписалась из психиатрической больницы, где лежала по поводу самоповреждений и анорексии (ИМТ был ниже 17).

Я вижу, что девушка достаточно полная, и спрашиваю:

– Как тебе удалось анорексию победить?
- У меня нет анорексии. Это они считают, что у меня анорексия. Я просто хочу худеть.

Я снова и снова пытался задавать экстернализующие вопросы, и услышал в ответ:

- Нет, вы не понимаете. Я все равно хочу худеть. Я сейчас полная, но это не из-за того, что я победила анорексию. Наоборот, меня лишили власти - дают таблетки и смотрят, как я ем. Когда появится свобода, я снова буду худеть!

Порой можно ошибочно вынести суждение по внешнему виду, что человек вырвался из тюрьмы РПП и смирился с тем, какой он есть. Но на самом деле человек может вообще не соответствовать параметрам той же анорексии, но оставаться под влиянием идеи об идеале худобы. При этом его страдания будут значительно сильнее.

Ровно то же происходит, если он демонизирует жир. Одно дело, когда человек хочет просто похудеть, но, если его цель вообще 0% жира, любые жировые отложения он рассматривает как трагедию, на сцену выходят РПП.
✔ Атака на характер и самооценку

При любом РПП в первую очередь страдает самооценка: не удалось похудеть с 40 до 35, а только до 36:

- Ты слабая, у тебя ничего не получается – что и требовалось доказать! Господи, что ты из себя строишь, толстуха?

Эти голоса в голове звучат постоянно – любой результат все равно приводит к жуткой критике.
✔ Постоянное повышение планки и требование идеальности

В ВКонтакте есть сообщества анорексичек «40 kg», «30 kg», но это - не предел. Предела нет вообще! Пока руки не начинают ломаться.

То же самое происходит со всеми другими расстройствами – никакой результат никогда не достаточен. Если рубеж пройден, надо поставить новую цель.
Лишение ощущения себя в праве

Человек перестает себя чувствовать телесно. Здесь на самом деле достаточно много физиологии. Нехватка еды – и организм отключает системы регуляции – перестает чувствовать и голод, и сытость.
Восхваление воли, самоконтроля и дисциплины
Люди с РПП – идеальные «заключенные», восхваляющие требования своего тюремщика. В большей степени это относится к анорексии.

Что может нарративная
терапия




Мне не нравится, что анорексия сейчас захватывает информационное пространство. Я и сам про нее много здесь говорю. В реальной жизни она реально столько места не занимает, это узкая специализация. Например, сейчас в Латвии от силы 6 анорексичек.
Какие бы методы лечения и изощренные диеты мы бы ни придумали, количество анорексиков в мире останется стабильным — 2%
Светлана Бронникова, клинический психолог и психотерапевт
(Центр интуитивного питания и терапии расстройств пищевого поведения IntuEat)
По этой причине трудно организовать групповой формат работы с анорексией.

- У меня есть группа женщин с компульсивным перееданием, полных энтузиазмом. Я их всех загоню в РПП, мы дружно начнем зажиматься – но не хочется, да? Какие альтернативы я могу им предлагать? Исследовать, что делать? Сесть на диету? Понимаю, что это - не выход. Но что можно предложить вместо этого?
Диета - это ловушка РПП, которая приведет как раз к усилению компульсивного переедания, а с ним и чувства вины. На самом деле тут с анорексией больше общего, чем расхождений.

Вдобавок все тяжелые по степени РПП переинтерпретируют сказанное другими людьми.


- Тебе надо поправиться, – замечает подруга.
- Она тебе так говорит из зависти, потому что она толще тебя, и хочет быть круче чем ты, - нашептывает анорексия.
- Мы о тебе беспокоимся, - говорят родители.
- Им на самом деле на тебя наплевать!


Голос РПП постоянно замещает и переинтерпретирует. Так же с нашими словами может случиться, когда мы разговариваем с людьми. Одна из стратегий, это переспрашивание: «Как ты поняла мои слова сейчас? А вмешалась ли анорексия в то, что я тебе сейчас говорю?»

Например, кроме терапии, я иногда работаю с восстанавливающим планом питания. Я говорю: «У нас стратегия – сейчас хотя бы до 45 кг набрать – видишь, лицо меняется? Что тебе в этот момент говорит анорексия?» Бывает, что этот вопрос распаковывает и позволяет сразу сделать видимым то, что происходит.

Иногда РПП переинтерпретирует не только слова, но и сигналы тела. Пробежала 2 км, мышцы болят, но не от нагрузки, а потому, что я слабая. И снова наказание и пиление себя. Засосало под ложкой, появилась слабость – это приятная слабость, значит, я двигаюсь в правильном направлении. Потеряла сознание от голода – вообще отлично!

Угрожающие сигналы о состоянии здоровья могут интерпретироваться как позитивные. Отсутствие чувства голода при компульсивном переедании может тоже быть прекрасным: «О, я не чувствую голод – классно, значит, моя диета работает»

Искажение сигналов тела – это тоже один из симптомов РПП, природа которого до конца не изучена. Есть разные идеи и теории, но досконально понять не получается. Для нас это повод работать и отслеживать эти интерпретации.

Какие метафоры могут описать роль и задачи нарративной терапии в помощи заключенным в тюрьме РПП
Если говорить про РПП как про тюрьму, нарративная практика может играть 2 роли:

  1. Адвокат, который помогает доказать невиновность заключенного.
  2. Правозащитник, который отстаивает права заключенного.
Волею судеб я бывал в местах лишения свободы. В рамках проекта «Врачи без границ» мы проводили исследование причин отказа заключенных от противотуберкулезной терапии. Врачи без границ давали им импортные таблетки последнего поколения, а люди отказывались их пить. Одной из причин был страх, что на них могут ставить эксперименты. Мне надо было понять, почему человек отказывается и что сделать, чтобы он не отказывался. Я использовал нарративную практику.





Тюрьма РПП - это лишение свободы плюс регулярные физические пытки и унижение. Появляется нарративная терапия и помогает заключенному отстаивать свои права - в первую очередь не соответствовать культурным идеалам и быть таким, какой есть.

Конечно, вместе с этим появляются риски быть осужденным. Нужно быть устойчивым, отвечать на эти нападения, что бывает не просто.

Например, сегодня право ЛГБТ быть такими, какие они есть, любить тех, кого любят, уже вроде бы не оспаривается. Еще совсем недавно люди могли потратить всю жизнь, пытаясь вылечиться от гомосексуальности. Сейчас это кажется дикостью. Но в обществе эти люди часто сталкиваются с осуждением. Но изменение своего тела может и поощряться.

Какие есть стратегии у нарративной терапии, чтобы помочь человеку отстоять свое право быть?
✓ Выяснение глубинных ценностей, которые захвачены, присвоены РПП;
✓ Экстернализация;
✓ Деконструкция;
✓ Выход в предпочитаемую историю.





Здесь важно понимать, что в ценность не может входить опорожнение кишечника. За этим действием стоит другая, более высокая ценность быть стройным, и пути ее достижения надо искать другие – мы показываем разные пути и расширяем горизонты.
Экстернализация
Экстернализировать РПП на самом деле трудно. Легко, в одну сессию можно отделить страх от 7-летнего ребенка, который боится собак. Отделение человека и проблемы, голоса РПП от своего голоса - это долгая и тяжелая работа.
Мы работаем по классической схеме – начинаем с истории до того, как человек пришел к нам - скорее всего, было время без проблем. Это поможем понять, где человек, а где проблема.
.
При этом важно, чтобы нарративная практика не встала в конфронтацию с РПП, не стала его противоборцем.

В принципе, в любой конфронтации РПП побеждает - это тот еще боец! Не знаю, как это получается, но когда начинается внутренний диалог человека с РПП: «Отстань, анорексия!», то анорексия заболтает. Ее доводы всегда более значимые, весомые, заметные.
Получается, что лучшая стратегия здесь – игнорирование, когда человек не вступает в отношения с РПП. В тот момент, когда раздаются голоса РПП, человек продолжает действовать в соответствии с тем, что важно ему.
Выработка антирппшного языка
Человек может говорить и думать на языке булимии, анорексии, приступообразного переедания - на языке долженствования и правил.
Эпстон и его коллеги разработали специальный антибулимический и антианорексический язык, или анти-РПП. Это язык сопротивления, который высвечивает тактики и стратегии РПП и помогает сопротивляться критике.
.Лично мне некоторые примеры Эпстона кажутся достаточно директивными. У нас есть влиятельная и децентрированная позиция. Иногда читаешь и думаешь – а где децентрированность в этом всем?

Например, есть эмоциональное письмо с возмущением в адрес анорексии, которое написал терапевт: «Я не знаю, как анорексии удалось запарить тебя продолжать голодать» и т.д.
Терапевт возмущается не тем, что человек делает с собой, что это его выбор, а тем, что анорексия делает с ним делает.
Разоблачение стратегий и тактик РПП
Мы стараемся разоблачить стратегии, с помощью которых РПП вносит свои ценности в жизнь человека:

- Как удалось анорексии так запарить тебя, что у тебя будет много друзей, если ты похудеешь? Она выполняет свои обещания? У тебя стало больше друзей за этот год, когда ты не выходишь из дома? Или, может быть, те люди, с которыми ты психиатрической больнице общаешься, стали твоими близкими друзьями?

- Справляется ли анорексия или нет с ее обещаниями успешности и идеальности? Стала ли ты более активной (счастливой, богатой, здоровой и далее по списку те самые заманухи относительно ценностей, которые обещало РПП)
Человек может ответить: «Нет, он все правильно говорит: если я буду следовать этим правилам, то буду хорошо выглядеть и смогу заниматься тем, чем хочу. Просто я каждый раз срываюсь, и поэтому сама виновата!»
.
.

Это тоже стратегия РПП: «Срывы – это твоя ответственность! Я здесь ни при чем, сама виновата!»

В таком разговоре можно придумать имя для РПП. Например, в англоязычных субкультурах выздоравливающих от РПП используется имя ED (eating disorder angl.). В российских интернет сообществах анорексию называют Аной, а булимию – Мией, но общего названия РПП я не знаю.

Честно говоря, я не люблю странички соцсетей выздоровления. Бывает так, что человек вроде бы исцелился, а потом видишь фото дневного рациона - Сникерс и яблоко - и понимаешь, что все вернулось. От этого становится невесело.

В России очень популярны сообщества любителей экстремального похудения



Участницы ана-групп (от слова анорексия) обычно очень романтичные барышни, которые любят драматизировать. Они сами себя называют бабочками, делают татуировки «Pro-Ana», выкладывают мотивационные картинки – могилка с надписью: «Сдохну, но похудею!», за срывы наказывают себя порезами на теле.
Деконструкция
В нашем обществе бытуют убеждения:
● Худоба – здоровье. Полнота – болезнь.

Мы принимаем как данность, что жирные люди больны, а худые - здоровые. Но так ли это? Не обязательно.
● Человек может формировать фигуру по собственному желанию.

На этом стоит фитнес-индустрия, и мы можем обратить внимание человека, кто и ради чего наживается на данном дискурсе. Бизнесмены от фитнеса обещают всем, что каждый в любом возрасте может быть таким, каким захочет, главное – стараться!
● Диеты помогают эффективно снизить вес и способствуют оздоровлению.

Это главный побуждающий тезис желающих похудеть. Кстати, некоторые люди, наоборот, стараются набрать вес, и в результате иногда получают тоже РПП. Но это большая редкость.
Некоторые люди, которые занимаются спортом и с высокой самодисциплиной, действительно становятся тем, кем хотят. Но это огромный фактор риска развития РПП.
Сейчас появилось новое РПП - бигорексия (обратная анорексия) или комплекс Адониса. Это отклонение встречается в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Бигорексик в стремлении максимально сильно раскачать мышцы всю свою жизнь кладет на то, чтобы съедать 3000 калорий в день, и у него ничего не получается.

Это к тому, что можно есть 3000 калорий и не набрать ничего лишнего.
Мы можем на разных основаниях делать деконструкции этих идей, в том числе опираться на реальные последствия и научные данные, которые позволяют усомниться в правдивости этих утверждений.
Жир = болезнь и смерть
Ожирение в классификации болезней – это единственное заболевание, которое диагностируется по 1 симптому – индексу массы тела. Если ИМТ выше определенного значения, врач ставит диагноз - ожирение.
Если говорить про связь ожирения и других заболеваний, тут все очень мутно.

Кэтрин Флегал, эпидемиолог Национального центра статистики в области здравоохранения (США), провела широкомасштабное (3 млн испытуемых) исследование, результаты которого встали как кость поперек горла всем диетологам. Оказалось, что для человека наиболее оптимальный ИМТ = 25-30 - ровно то, что диетологи называют предожирением!

Кэтрин исследовала зависимость риска преждевременной смерти от ИМТ, выделяя недовес, нормальный вес и ожирение 1 и 2 стадии.

Когда мы слышим про ожирение 2 стадии, нам сразу представляется диабет, сердечно–сосудистые заболевания и т.д. Оказалось, что, да – если возраст выше 65 лет, то риск умереть преждевременно при ожирении 2 стадии выше. В остальных случаях он примерно одинаковый. У людей с ожирением 1 стадии (обычно это больше 100 кг) и у людей с нормальным весом риск умереть преждевременной смертью тоже примерно одинаков.

Это исследование 2013 года. До сегодняшнего дня никто не смог доказать, что Кэтрин не права.
Возможно, окажется, что там есть какая-то методическая ошибка, или что-то не учтено. Но сейчас достаточно большой массив данных говорит о том, что нет прямой зависимости веса и риска умереть преждевременно. Более того, сегодня обсуждается теория, что люди с высокой массой тела могут жить и пережить худых!

Пока толстый сохнет, худой сдохнет!

Пока не очень понятен биологический механизм парадокса ожирения. На рубеже XX и XXI вв. проведено более десятка исследований, в которых были получены данные, что ожирение ведет к уменьшению вероятности летального исхода у больных в критическом состоянии.

Вопреки всему здравому смыслу, у людей с лишней массой тела риск оказался ниже, хотя, казалось бы, они более подвержены хроническим заболеваниям, в том числе сердечно-сосудистым.

В мире диетологии и реабилитации парадокс ожирения вызывает оживленные споры, периодически появляются статьи, что кому-то удалось его опровергнуть, и потом еще 2 статьи в ответ. В общем, достоверно оспорить его не удалось, и объяснить тоже. Непонятно, почему так происходит, но статистика на больших массивах данных показывает, что люди с ожирением более защищены.

Я своим клиентам, у которых большие трудности с принятием большого веса, даю про это читать, а потом мы обсуждаем. Конечно, нужно еще иметь определенный склад ума, чтобы доверять статистике.

Факторы, влияющие на здоровье полных людей:

Тренированность. Если люди с высокой массой тела ведут малоподвижный образ жизни, то риски заболеваний, в том числе гипертонии на фоне метаболического синдрома, становятся выше.

Циклы набора и снижения веса. Это то, что РПП как раз заставляет делать человека, обещая ему здоровье. Человек худеет, срывается, набирает вес, и так несколько раз. Эти циклы заставляют постоянно перестраиваться сердечно-сосудистую систему, в итоге чего увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний. Сердцу надо к 120 кг адаптироваться, потом вес уходит до 90 кг, и сердечно-сосудистой системе надо меньше крови перегонять, но потом нагрузка снова резко увеличивается нагрузка.

Социально-экономический статус – все, что негативно влияет на здоровье, на эмоциональный фон. Часто это то, что связано с дискриминацией, в том числе доступ к системе здравоохранения, уровень стресса, связанный с дискриминацией, с ожиданиями, с непринятием и т.д. Кроме того, низкий социально-экономический статус ограничивает доступ к качественной еде.
Если полному человеку надо непременно снизить вес, надо учитывать эти факторы и помнить, что то, что предлагает РПП, делает положение человека хуже, а не лучше, в том числе в плане здоровья.
Можно весить столько, сколько хочется!
Есть такая идея, что человек с весом 100 кг, если он возьмет волю в кулак, может снизить вес до 70 кг. Так он улучшит свое здоровье, станет классным, и все такое.
Приведу только 2 генетических исследования:

1. Исследование «Индекс массы тела близнецов, воспитанных раздельно» (Stunkard AJ, Harris JR, Pedersen NL, McClearn GE: The body-mass index of twins who have been reared apart. N Engl J Med 322:1483-1487, 1990)

Что здесь удивляет, где люди умудрились найти целую кучу близнецов, которых в детстве разделили, и они даже не были между собой знакомы – у них огромная выборка! Такие близнецы – просто клад для науки.

В этом исследовании ученые хотели понять, отчего зависит вес – от того, как человек питается или это гены? Оказалось, что близнецы все равно оказываются в примерно одном весе, несмотря на то, что воспитывались в разных условиях и совершенно по-разному питались.
1







2. Исследование связи веса усыновленных детей с весом биологических и приемных родителей (An Adoption Study of Human Obesity ALBERT J. STUNKARD, THORKILD I.A. SRENSEN, CRAIG HANIS, THOMAS W. TEASDALE, RANAJIT CHAKRABORTY, WILLIAM J. SCHULL, AND FINI SCHULSINGER N Engl J Med 314: 193–198, 1986)

Были выбраны дети, воспитывающиеся в приемных семьях, но у которых известны биологические родители. Ученые сравнивали, на кого ребенок больше похож по фигуре – на биологических или приемных родителей.

Оказалось, что несмотря на разные типы питания, дети наследуют вес и фигуру биологических родителей, а влияние режима питания в приемной семье оказывается незначительным.

Теория Set point (теория заданного диапазона веса)
Эта теория давно известна и общепринята в диетологии. Ее доминирующая идея в том, что оптимальный вес человека предопределен генетически, и он может меняться без ущерба для здоровья и психики в диапазоне примерно 10-15 кг. Выходить за этот диапазон опасно - можно получить РПП, поскольку организм начинает яростно сопротивляться. Если у человека достаточно воли, он может организм победить, но подорвать здоровье.
Есть интересное исследование в подтверждение идеи Set point с заключенными. На участие в этом эксперименте люди подписывали добровольное согласие. Задача участников была набрать вес, для чего их перекармливали (4500 калорий в день). Люди поправлялись, но как только хоть немножко снижалась калорийность, вес начинал падать. Разогнать вес – еще та задача!

За пределы диапазона могут выводить разные заболевания, например, диабет, проблемы с щитовидной железой. Резкое изменение веса может быть откликом на травматические события.

Не так давно было пугающее своей откровенностью интервью девушки, которая подверглась в России полицейскому насилию. Она эмигрировала в Германию и у нее произошел скачок веса, связанный именно с травматическим событием. Девушка рассказывала про то, как ей трудно живется в новом теле.

На самом деле пока нет единого мнения в понимании механизма скачков веса. Например, в нейробиологии есть теории относительно влияния гипоталамуса.
Диеты полезны
Под диетой подразумевается любое ограничение питания, или его структурирование с опорой на некие правила, а не на потребности организма. Это могут быть ограничения по калорийности или по составу, но и то, и другое приводит к примерно одинаковым последствиям.
Классический Миннесотский голодный эксперимент ("The biology of human Starvation", Keys)

Исследование проходило в 1944 году в Америке на фоне Второй Мировой Войны. Главная цель эксперимента – понять, как можно помочь людям, которые пережили голод.

Ансель Кис из Миннесотского университета подобрал группу добровольцев в лагерях из числа тех, кто отказался служить в армии по этическим или религиозным соображениям.

План был прост: сначала довести людей до истощения, после чего перейти на нормальный режим питания. Состояние людей при этом документировалось, результаты были опубликованы в объемном двухтомнике «Биология человеческого голода».

1
Основные выводы, которые можно сделать на основе результатов эксперимента доктора Киса относительно эффективности диет:

1. Голод замедляет метаболизм – как следствие, вес не снижается до желаемых параметров и его невозможно удержать;

2. Голод провоцирует озабоченность едой и стимулирует переедание, а это один из симптомов фактически всех РПП.

Поэтому люди, которые страдают от компульсивного или приступообразного переедания и стараются в течение дня питаться правильно, волей-неволей поддерживают РПП. Но в итоге будут срывы. И чем более правильно человек питается, тем интенсивнее будет срыв, а не наоборот. Выход из этого заколдованного круга – начать нормально питаться и бросить диету.

У озабоченности едой такой же биологический механизм, как если мы хотим в туалет - мы думаем об этом больше и больше, забывая про все остальное.


Все современные исследования в этой области работают на деконструкцию РПП, испытывая адское сопротивление от диетической индустрии. Они достаточно плохо освещаются в СМИ. В основном журналы и сайты забиты краткосрочными исследованиями в течение 3 месяцев с красивыми картинками людей до и после очередной диеты. Что с этими людьми дальше происходит, никому не интересно.
А дальше, как правило, откат назад, потому что организм начинает сопротивляться.

А что взамен?
АнтиРППшный стиль жизни



Антианорексический, антибулимический, антиприступообразный стиль жизни – это:

✓ Прежде всего забота о себе и о своем теле.

Человек может проявлять эту заботу по-разному. Он начинает реализовывать свои ценности, поскольку фокусирует внимание на заботе о себе, а не на внешних правилах и дисциплине тела.

✓ Забота об окружающих, в том числе.

Это целая история про анорексию и родительство, например. В скандинавских странах есть много исследований о том, как девушки с анорексией воспитывают своих детей, которые разрушают существующие сегодня стереотипы.

✓ Принятие разнообразия, различий.

Для того, чтобы это все стало возможным, нам нужны голоса других людей. Дэвид Эпстон в своей книжке обобщил опыт создания антибулимической и антианорексической Лиги - социальных сетей тогда еще не было.

Лига существовала в формате физической почтовой рассылки и занималась взаимной поддержкой людей, которые сопротивлялись анорексии и булимии. Многие ее участники погибли. Это не только история успеха и выздоровления, но история отчаянного сопротивления.


✓ «Здоровье в любом размере»

Сейчас в нашем фитнес-мире раздаются голоса сопротивления. Недавно появилось движение «Health at Every Size» (здоровье в любом размере), которое мотивирует человека примириться с собственным телом. Его основная идея - формирование здоровых привычек ради здоровья как такового, а не для контроля веса.

✓ Бодипозитив

Феминистское движение под девизом «моё тело — моё дело» поставило своей целью помощь людям в преодолении комплексов, связанных с недостатками внешности. Сьюзи Орбах, психоаналитик и феминистка, одна из первых, кто стал говорить про компульсивное переедание, написала книгу «Жир — это феминистская тема», которая стала настольной для многих женщин с РПП.

✓ Осознанное и интуитивное питание.

Все антидиетические программы – это то, на что люди могут опираться при сопротивлении РПП. Их очень мало, но тем не менее есть.



Надеюсь, что нарративные специалисты будут больше работать с РПП. Думаю, у нарративной практики для этого есть большой потенциал. Мы можем помогать людям и поддерживать их.



- Как работать с женщинами, которые хотят снизить вес?
- Встречный вопрос – за какую команду играть? У нас есть выбор: на стороне РПП или против. Можно классно заработать денег, если пообещать людям похудение. Но реально это сторона РПП.

У меня есть коллеги, которые работают в центре Борменталя и уже через это прошли - казалось бы, сейчас снизим вес со 120 до 70 и вперед! Но когда мы помогаем людям худеть, то волей-неволей поддерживаем голоса РПП. Для меня это достаточно болезненный вопрос.

Бывает так, что тебе говорят, что это РПП, а ты разговариваешь с человеком и думаешь, а так ли это? У меня был случай, когда пришла мама с дочкой с жалобой на анорексию, причем врач уже смотрел, лечение прошли. Девочка - достаточно успешная студентка, очень здравая и прагматичная – сказала, что «Да, я знаю, что ниже 49 кг никак нельзя». Это был проходной момент, на который мы даже отдельно не фокусировали внимание, хотя изначально был запрос мамы: «Не хочу, чтобы дочка еще раз лежала в больнице» У меня было ощущение, что для самой девочки РПП вовсе не было проблемой, она твердо стояла на ногах, знала, что хочет от жизни.
У меня была клиентка, с которой я работал практически год. Эта успешная женщина из российской провинции, которая сама построила 2 бизнеса, имеет много денег, ездит отдыхать 4 раза в год, плакала и говорила, что чувствует себя ничтожеством, потому что не может похудеть. Она тратила на это огромные деньги и время.

Я долго с ней работал, сначала у нее был неплохой прогресс - она вышла из круга похудения и стала говорить про радость и удовольствие. Потом что-то пошло не так и ее снова закрутило:
- Я пошла к фитнес-тренеру, он написал программу - я буду бороться дальше с лишними килограммами!

Я в этот момент ей сказал, что я не смогу это поддерживать и пора прощаться.

Для меня это принципиальная позиция.

Я не верю, что у меня получится поддерживать человека в желании похудеть. Я буду все равно транслировать свой скепсис и мешаться.

Мне было жалко, что она опять попала в это колесо. Мы с ней расстались, и я не знаю, что с ней было. Дэвид Эпстон бы рассказал, что через 20 лет они с ней встретились случайно на остановке. Я еще пока не встретился. Может, история не закончилась!


Ресурсы:
1. Сайт Дэвида Эпстона «Narrative…com»
В архиве Лиги «Антибулимия и антианарексия» есть много текстов и материалов – все, чем занимались ее участники.

2. Uncovering Bulimia's demanding voice: Challenges from a narrative therapist's perspective— Kassandra Pedersen
Статья греческого терапевта Кассандры Педерсон. Я ее видел на конференции по нарративной практике в Румынии (Яссы). Недавно Кассандра защитила в Мельбурне магистерскую диссертацию как раз про булимию и возможности нарративной практики в работе с ней.

3. White, M. (2011). On anorexia: An interview with Michael White. In White, M. (Ed.), Narrative practice: Continuing the conversations (pp. 87-97). New York, NY: Norton.
В книжке «Нарративная практика. Продолжение разговора» есть статья Майкла Уайта про анорексию, в которой затронуты культуральные аспекты, в том числе эстетика анорексии, которая играет большую роль для приверженцев этого РПП. Также Майкл рассказывает про то, как анорексия принимала участие в создание нарративной практики.

4. Хью Фокс «Когда 6 больше 10: разоблачение анорексии посредством экстернализации»
Статья на русском выложена на всем известном сайте Narrlibrus.

5. Эпстон Со-исследование ч. 2 Архивы лиги Анти-анорексия/анти-булимия Перевод статьи Дэвида Эпстона и несколько переводов из архивов Антибулимия и Антианарексия. У Дэвида Эпстона свой специфический стиль работы, который больше напоминает исследовательское интервью. Он пишет нелегко, использует редко употребляемые английские слова и сложные грамматические конструкции – сквозь текст приходится продираться.

6. K. M. Flegal et al., "Association of All-Cause with Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Categories: A Systematic Review and Meta-Analysis" JAWA 309, no. 1 (January 2, 2013)

7. Sharma, A; Lavie, CJ; Borer, JS; Vallakati, A; Goel, S; Lopez-Jimenez, F; Arbab-Zadeh, A; Mukherjee, D; Lazar, JM (15 May 2015). "Meta-analysis of the relation of body mass index to all-cause and cardiovascular mortality and hospitalization in patients with chronic heart failure". The American journal of cardiology. 115 (10): 1428–34

8. Florez, Hermes; Castillo-Florez, Sumaya (2012). "Beyond the Obesity Paradox in Diabetes: Fitness, Fatness, and Mortality". JAMA. 308 (6): 619–620.