Использование шкал обратной связи в индивидуальной психотерапии

Михаил Пономарев

Михаил Пономарев,
психолог-консультант, кандидат психологических наук.


www.brieftherapy.ru
На текущий момент я частнопрактикующий психолог. Работаю в основном индивидуально со взрослыми. Ключевая тема – ситуации существенных изменений в жизни, причем как на этапе самих изменений, так после того, как они уже произошли и их нужно закрепить, потому что закрепление изменений в долгосрочном варианте – это отдельная задача. Также я работаю с вопросами в построении желательных отношений и выхода из нежелательных. И третье – имея большой опыт работы в корпоративных проектах по оценке и развитию персонала, я предлагаю частным клиентам возможность оценки управленческого и карьерного потенциала и консультирую по вопросам карьерного развития.

Есть опыт сотрудничества с благотворительными фондами, в основном по консультированию приемных родителей на тему как жить в одном доме с ребенком, который:
а) усыновлен и в связи с этим бывает много проблем;
б) обладает некоторыми особенностями развития, что тоже добавляет сложностей.

В работе в первую очередь использую ориентированный на решение подход, во вторую - нарративную практику, как очень полезный, хорошо дополняющий инструмент. Также пользуюсь дополнительным инструментарием из других подходов, в том числе, шкалами обратной связи, о которых сегодня пойдет речь. Но это, скорее, не инструмент конкретной психологической практики, а некий принцип работы, который эффективно дополняет любой подход, в котором бы вы не работали.

Прежде, чем приступить к главной теме, я бы хотел поблагодарить Виктора Богомолова, практикующего психолога с 15-летним опытом работы за то, что эта тема в профессиональном сообществе в России вообще возникла.

Это мой коллега, друг и в прошлом одногруппник, который активно занимается краткосрочной терапией. Его основной интерес в настоящее время - эффективность психотерапевтов и возможности ее повышения. Благодаря Виктору эта тема у нас появилась - он про нее узнал, активно популяризировал и продолжает это делать. Кстати, именно Виктор со своими коллегами адаптировали и валидизировали шкалы обратной связи в России. Их уже можно использовать как реально работающую методику со статистически обоснованными эффектами.
Исследования эффективности психотерапии и разработка теории общих факторов:
ключевые лица
Скотт Миллер
Барри Дункан
Брюс Вамполд
Майкл Ламберт
Скотт Миллер - директор Международного центра клинического мастерства (International Centre for clinical excellence). Запомните это имя, потому что если вам интересна эта тема, то по нему вы можете искать в интернете все, что связано со шкалами обратной связи.

Это американский психотерапевт, долгое время (около 10 лет) работавший с основателями ориентированного на решение подхода Стивом де Шейзер и его женой Инсу Ким Берг (она родилась в Южной Корее и работала в США).

Однажды Скотт Миллер в частном разговоре услышал про результаты одного исследования, и это навело его на мысль о том, что надо что-то делать в плане организации процесса психотерапии, чтобы она стала более эффективной. Чуть позже я расскажу подробнее эту историю.

Скотт Миллер и американский психотерапевт Барри Дункан являются авторами модели FIT*, в рамках которой шкалы обратной связи являются ключевым инструментом.
Брюс Вамполд и Майкл Ламберт – американские психологи в большей степени академического плана. Их большой вклад состоит в том, что они разрабатывали теорию общих факторов психотерапии, согласно которой успешность психотерапии определяется не используемым подходом.

Вкратце суть теории общих факторов состоит в том, что есть набор факторов, которые влияют на процесс психотерапии, часть из которых в какой-то степени подконтрольны терапевту и клиенту в процессе работы, а часть нет. Это так называемые клиентские факторы (внетерапевтические), которые тоже, не знаю, к сожалению или к счастью, могут влиять на итог.

Шкалы обратной связи в первом приближении дают возможность определить, есть ли вклад именно самой психотерапии в изменения, которые у клиента наступают в течение работы, или это в большей степени обусловлено изменениями внешних факторов, которые на самом деле к работе терапевта и клиента отношения не имеют.
Примечание*. FIT - Feedback Informed Treatment - в переводе означает терапия, основанная на обратной связи от клиента.
Исследования эффективности психотерапии и разработка теории общих факторов:
Предыстория
Как я уже сказал, Скотт Миллер долгое время работал с основателями ОРКТ в Центре краткосрочной семейной терапии (Милуоки). Именно там разрабатывался этот практически ориентированный подход. Слово «краткосрочная» означает, что изменения происходят довольно быстро.

Изначально ОРКТ был очень эмпирико-ориентированным подходом, никакой теоретической базы у него не было и нет, кроме большой любви Стива де Шейзера к Витгенштейну (там есть немножко его философии) и довольно косвенной связи с системной семейной терапией, а через нее – с теорией систем.

Все интервенции и инструменты ОРКТ были наработаны в практике. Если один терапевт придумывал какую-то методику, все остальные, включая Скотта Миллера, сидели за зеркалом и смотрели на ее эффект. Если он был хорош, то инструмент включался в неформальный реестр того, что все используют.



Именно так арсенал ОРКТ пополнился классическим волшебным вопросом. Когда один из терапевтов вдруг спросил своего клиента: «Если завтра утром проблема уйдет, вы проснетесь, не зная, что она решилась, ее нет, то какие изменения вы заметите? Что будет по-другому?», для клиента это оказалось очень важным, значимым и эффективным, и вопрос был включен в работу остальных терапевтов.

Все условно классические подходы, выросшие на психоаналитической парадигме, подразумевают, что:

  • Лучше длительная работа, чем короткая, потому что короткая якобы не так результативна.
  • Чем сложнее проблема, тем большего количества сессий она требует.
  • Все изменения происходят благодаря тому, что между терапевтом и клиентом формируются отношения, значимые для клиента: он в этих отношениях тренируется решать вне кабинета какие-то социальные ситуации.
Все совсем иначе в коллаборативных подходах, в том числе, в нарративной практике и в ориентированной на решении краткосрочной терапии: изменения происходят не благодаря отношениям между терапевтом и клиентом, а активности клиента в промежутке между сессиями.

Работа клиента с терапевтом заключается в поиске ресурсов и возможностей, как эти изменения привнести в жизнь, а также пересмотр личной истории. Это помогает клиенту меняться и менять обстоятельства жизни как раз между сессиями и потом, когда терапия уже закончится.

То есть многие классические терапевтические взгляды оказались сильно пересмотрены. Но несмотря на, казалось бы, такую существенную разницу между классическими подходами и таким неклассическим, как ОРКТ, статистически значимых различий с точки зрения результативности между ними нет.


Скотт Миллер впервые об этом услышал от своего коллеги Питера Де Йонга, американского психотерапевта, который рассказывал о результатах одного исследования разных психотерапевтических подходов. Оно не показало сколько-нибудь значимой разницы между разными видами психотерапии в плане эффективности и быстроты.

Для Скотта Миллера это стало основой формирования ключевых идей парадигмы FIT и, в частности, шкал обратной связи.
Исследования эффективности психотерапии и разработка теории общих факторов:
Ключевые идеи
Между психотерапевтическими подходами нет статистически значимых различий с точки зрения их эффективности.

Как бы нам не хотелось верить в то, что подход, который нам ближе, самый лучший, эффективный, более структурированный и т.д., это не так. Многие исследования показывают, что для эффективности терапии нет никакой разницы. Другими словами, в каком бы подходе вы не работали, вы можете быть эффективным, но не благодаря подходу и его особенностям.
Статистически значимые различия наблюдаются не между методами, а между психотерапевтами.

Это следующее открытие Миллера. Он подумал, что надо исследовать и понять, в чем дело, если подходы один друг от друга не отличаются, но есть факты, что кому-то становится от терапии хуже, кому-то лучше, у одного человека изменения более устойчивы, у другого менее устойчивы, у одних терапевтов люди часто уходят из терапии досрочно и не коллаборативно, то есть не договариваясь с терапевтом, а у других количество досрочных уходов существенно меньше.
Эффективность НЕ связана с уровнем профессиональной подготовки и опыта (в том числе количества проведенных сессий), а также с оценкой терапевтами собственной эффективности (есть тенденция к завышению).

Дальнейшие исследования Миллера и его коллег показали, что опытность терапевта не всегда говорит о его эффективности. Это тоже известный миф – что чем опытнее специалист, тем лучше. Увы! Не всегда так бывает. Действительно, нет никакой корреляции, что терапевт с опытом работы10 лет дает значимо лучшие и более устойчивые результаты, чем молодой специалист с 3-летним стажем. Это не подтверждается.

Последний важный момент – здесь мы уже выходим на саму идею шкал обратной связи, - есть такая тенденция, что терапевты существенно выше оценивают эффективность терапии, чем клиенты. На самом деле терапия должна оцениваться получателем услуги (клиентом) – тем, кто приходит за результатом и платит за него.
Более эффективные психотерапевты обладают рядом характеристик по сравнению с менее успешными коллегами, в частности, готовностью между сессиями уделять много времени анализу допущенных ошибок и выработке идей, как им стоит изменить способ работы с КОНКРЕТНЫМ клиентом для достижения лучшего результата.

У Миллера есть специфический термин для называния наиболее эффективных терапевтов – super shrink (жарг. shrink – психотерапевт), то есть «супер-терапевт». Какими характеристиками обладают супер-терапевты?

Мне, как ориентированному на решение практику, любящему все конкретное на уровне навыков и действий, очень пришлось по вкусу, что характеристики эффективных психотерапевтов Скотт Миллер и Барри Дункан сформулировали в виде очень конкретных, понятных и четких навыков.

Прежде всего это установка на постоянное совершенствование. После каждой сессии супер-терапевт постоянно думает о том, что было не так, делает на этом акцент и уделяет внимание разработке новых идей и способов работы, чтобы на следующей сессии клиент поставил на шкале более высокую оценку. Естественно, это формальный показатель, и дело не в оценке, а в эффекте.

В некоторой степени это идеальная картинка - то, к чему надо стремится. Но надо знать Скотта Миллера с его стремлением к идеалу. Он очень требователен в этом смысле и к себе, и к коллегам.
Участник лаборатории «На стыке»:
Мне интересно насчет значимости профессионального опыта. Допускаю, что, когда мы сравниваем специалистов с опытом 10 лет и 3 года, можем не наблюдать значимую разницу, потому что 3 года – это вообще немало. Но есть такой период, когда люди только начинают практиковать. Я сам начинал практиковать всего 3 года назад, и у меня было ощущение, что каждая моя сессия – это просто такой фокап, что трудно себе представить! Действительно, процент клиентов, которые уходили, был существенно выше, чем сейчас. Мне кажется, эта идея справедлива после какого-то периода, когда ты как будто выращиваешь своего внутреннего психотерапевта. Что ты об этом думаешь?
Михаил:
Я думаю, что есть радикальные и умеренные точки зрения. Радикальная заключается в том, что если, во-первых, у начинающего практика хватает смелости получать обратную связь каждый раз, и, во-вторых, есть некая гибкость и изобретательность, чтобы учитывать полученную информацию в следующей работе с клиентом, то, скорее всего, он не будет менее эффективен, чем его более опытный коллега.

Особенно четко будет видно разницу между тем, кто, обладая не очень большим опытом уже использует шкалы, и тем, кто обладает 10-летним опытом, но шкалы не использует и не готов ориентироваться на информацию, которую клиент может дать в этом формате.
Участник лаборатории «На стыке»:
«Много времени уделяет» - это сколько: полчаса, целый день?
Михаил:
Здесь четкого ответа нет. Это, скорее, вопрос установки – есть ли готовность у психотерапевта уделять хотя бы какое-то время на обдумывание итогов предыдущей сессии перед следующей, чтобы информация, которую он получает из шкал, не складывалась в стол, а каждый раз входила с ним в следующую сессию. Важно, чтобы что-то да менялось, если показатели по шкалам сигнализируют, что надо что-то менять.

Кстати, у Виктора Богомолова есть забавная статья на эту тему. В ней рассказывается о посыле Скотта Миллера работать много, почти все время - не только на сессиях, но и между ними. Может быть, в протестантскую этику это хорошо ложится, а в нашу, российскую этику профессиональной деятельности не очень.
Ключевые факторы эффективности психотерапии
15% - техники и модель;
15% - надежда и эффект плацебо;
30% - терапевтические отношения;
40% - клиентские переменные и экстратерапевтические факторы.

Miller, S.D., Hubble, M.A., Chow, D.L., & Seidel, J.A. (2013). The outcome of psychotherapy: yesterday, today, and tomorrow. Psychotherapy, 50, 88-97.
Заметьте, максимальное влияние (40%) на эффективность оказывают как раз те самые клиентские переменные и экстратерапевтические факторы, которые не зависят от специалиста и подхода, в котором он работает.

Простой пример. Клиент с условной депрессией проработал с терапевтом 3 сессии. Перед четвертой сессией что-то существенно изменилось в его жизненной ситуации, благодаря которой во многом эта депрессия могла появиться. Классический пример – безработица. Клиент вдруг находит работу, которая ему нравится, или он рад, что в принципе ее нашел. Естественно, на следующей встрече он на шкале отметит, что его общее благополучие увеличилось.
Но это ничего не говорит о том, что это произошло благодаря работе терапевта. Человек нашел работу, его взгляд на жизнь стал лучше, ему стало легче.

Как выделить терапевтический и экстратерапевтический вклад, мы рассмотрим дальше.

Следующий по значимости фактор (30%) – это терапевтические отношения (терапевтический альянс). Ему фактически целиком посвящена шкала оценки сессии SRS, которую мы рассмотрим детально. Если кратко, на одной ее стороне написано «Я чувствую себя понятым и услышанным», на другой – «не понятым и неуслышанным»
Участник лаборатории «На стыке»:
Не понимаю, как отделить надежду и эффект плацебо от техник. Например, в той же ОРКТ много внимания уделяется тому, что подбадривается надежда клиента. Мне кажется, надежда зависит от отношений.
Михаил:
Тут вопрос – надо ли отделять или нет, потому что если терапевт делает достаточно для поддержания надежды, то это не имеет особого значения. Если терапевт делает недостаточно, этот момент тоже так или иначе проясняется, правда, не напрямую, а косвенно. Из шкал можно вытащить, насколько клиент надеется, что изменения возможны (благодаря работе с терапевтом тоже). Это, кстати, важный фактор, потому что чем ниже надежда на изменения, тем меньше их вероятность. Эти 15% могут сильно повлиять на эффективность терапии.
Таким же весом 15% обладают техники и модель. С точки зрения Скота Миллера и его коллег это означает, что для клиента важно более или менее понимать и ориентироваться в том, как с ним работают: какие интервенции предлагаются, какие идеи транслируются, каким образом чисто технически предполагается достигнуть целей, которые в начале терапии были сформулированы.
Этот фактор дает хороший вклад, если терапевт придерживается примерно одной линии, внося вариации только тогда, когда наблюдает снижение по шкале SRS «Метод».
Если мы наблюдаем смещение влево по этой шкале, значит метод клиенту не подходит. Это является, наверное, единственным существенным основанием, чтобы предлагать клиенту работать в другом формате.
Шкалы обратной связи
Что нам дают шкалы обратной связи*:
Примечание*. Все приведенные данные из исследования Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sorrell, R., & Chalk, B. (2006). Using outcome to inform and improve treatment outcomes. Journal of Brief Therapy, 5, 5–22
● Позволяют строить с клиентами отношения, основанные на сотрудничестве;

Это означает, что благодаря шкалам обратной связи клиент четко понимает, что он контролирует процесс, может на него влиять и его оценка эффективности является приоритетной для терапевта. Это очень хорошо ложится в логику коллаборативных подходов, в том числе, в нарративную практику и ОРКТ, и, подозреваю, может сильно не вписываться в идеологию других подходов. Это просто мое логическое предположение.

Если терапевт, скажем так, идеологически радикален, это может быть большим препятствием. Есть экспертные подходы, в которых имплицитно или явно говорится, что терапевт лучше знает, как что-то решить или с чем-то справиться. Если это усвоено терапевтом, как некая профессиональная ценность, то может быть очень большой конфликт с самим собой. Придется выбирать – либо ты используешь обратную связь, исходя из сотрудничающей парадигмы, либо ты эксперт, и тогда вряд ли обратная связь принесет большую пользу.
● Предоставляют дополнительные возможности для клиентов активно участвовать в процессе психологического консультирования/психотерапии;

Здесь хотел бы отметить, что это касается не только психотерапии, но вообще социальных практик и того, что связано с оценкой их эффективности.

Есть исследования, в основном по Скандинавии (потому что Скандинавия часто впереди планеты всей по многим социальным программам), что эффективность социальных практик тем выше, чем больше вовлеченность клиентов на разных этапах – в дизайн самой социальной практики, в оценку ее эффективности, в то, насколько люди могут влиять на ее изменение.

Чем больше уровень участия клиентов в этом процессе, тем эффективнее оказывается социальная практика. То есть спрашивайте людей, что им нужно и в каком виде, и тогда эффективность будет значимо выше.
● Снижают риск преждевременного завершения участия клиента (до 50% снижения);
● Увеличивают эффективность консультирования (рост эффективности до 50%)
Свойства шкал ORS и SRS
Универсальность

Шкалы обратной связи основаны на теории общих факторов (common factors), которые не зависят от подхода, поэтому могут применяться в рамках любых теоретических школ и подходов.
Возможность использования в семейном консультировании

Существует 2 типа шкал для взрослых и детей, которые отличаются очень небольшой деталью – для детей это не цифры от 0 до10, а смайлики – грустный слева и улыбающийся справа. Дети ставят отметку на этой шкале и дальше уже терапевт линейкой измеряет, какому числу она соответствует.

В консультировании пар вполне возможно, что эти шкалы заполняют супруги – участники терапии. Сопоставление их показателей вдвойне важно, потому что у супругов часто бывают разные цели и представления об их достижении. Эта разница является дополнительным источником информации для терапевта.

Если есть существенный разрыв: жена говорит о большом прогрессе, муж – о маленьком, для жены альянс плох, для мужа хорош, это должно побудить терапевта уделить дополнительное внимание, как-то поменять способ работы, чтобы достижения и изменения были значимыми для обоих, как минимум. Это намного более сложная работа. Многие мои коллеги говорят, что работа с парами – это как тягать штангу – мокрый после сессии часто бываешь. Но шкалы в этом случае очень хорошо помогают.
Доказанная надежность и валидность
Скотт Миллер и Барри Дункан, как серьезные практики, не чуждые исследованиям, уделяли много внимания адаптации шкал (Miller, Duncan, 2003). На российской выборке они адаптированы Виктором Богомоловым и его коллегами (2013).
Описание шкал
Шкала оценки результата ORS
(Outcome Rating Scale)
(Miller, Duncan, 2000)
Шкала ORS оценивает благополучие клиента в основных областях жизни. Благодаря этой шкале через несколько сессий мы можем увидеть, наступают ли какие-то существенные изменения у человека или нет.
Состоит из 4 визуальных шкал длинной по 10 см каждая:

  1. Индивидуальное благополучие;
  2. Благополучие в личной жизни (семья, близкие отношения);
  3. Благополучие в социальной сфере (работа, учеба, друзья);
  4. Благополучие в жизни в целом.
Количественные характеристики:

  • Максимальный балл – 40;
  • «Клиническая граница» - 25 баллов (25-33% клиентов);
  • Индекс надежного изменения - 5 баллов
    Методически важное замечание. Следите за тем, чтобы при печати бланков распечатывалась шкала длиной ровно 10 см - так проще шкалировать по баллам. Это относится ко всем шкалам.
    Шкала ORS заполняется клиентом в начале встречи, в том числе, и первой, потому что клиент уже приходит со своей жизненной ситуацией, где что-то чуть лучше, что-то чуть хуже.

    Времени на заполнение требуется очень немного – иногда меньше минуты.

    Если клиент заполняет шкалу не в первый раз, необходимо, чтобы у терапевта предыдущие оценки были в доступе: можно сразу сопоставить произошедшие изменения и про это поговорить. Это может быть точкой входа, потому что в одном из вариантов ОРКТ классический вопрос второй и последующих сессий: «Что изменилось к лучшему?» Если в шкалах это изменение видно, то это прямой повод этот вопрос задать.
    Участник лаборатории «На стыке»:
    Из моей практики оценка благополучия супер мега субъективна, причем даже не в том смысле, как человек ощущает свою жизнь. Нет, она субъективна в том, как люди ощущают баллы. Для кого-то 3 балла может быть реально нормальной ситуацией. Другой, оценивая на 9, горестно вздыхает: «Ну, как обычно…»
    Михаил:
    Это очень ложится в идею ОРКТ, что для разных клиентов точка благополучия на шкале очень индивидуальна. В ОРКТ тоже применяются шкалирующие вопросы, как и здесь, от 0 до 10, там просто немножко другие задачи. Если 0 – это дно, 10 – эйфория нон-стоп, то 8 – это то, что мне бы хватило. Я хочу не эйфорию нон-стоп, а просто ровно и спокойно жить своей жизнью. Поэтому тут нужно каждый раз прояснять – 3 балла для клиента приемлемо или нет? Хотя это несколько размывает методологию в том виде, в котором она есть у Скотта Миллера.
    Участник лаборатории «На стыке»:
    Что такое 25-33% клиентов – это из 100?
    Михаил:
    Это сложный статистический показатель, который до конца я так и не понял – медиана между клинической выборкой, на которой исследовались шкалы, и нормативной, контрольной.
    Оценка индекса надежности изменения (ORS)
    Индекс надежности изменения говорит о том, что изменения произошли именно от терапии, а не от каких-то внешних факторов. Изменения надежны, если средняя оценка по нескольким сессиям по шкале ORS увеличилась на 5 баллов и более.
      Например, изначально клиент оценивал свое благополучие на 20 баллов, вы отыграли 5 сессий, и его оценка повысилась до 25. Разница в 5 баллов – это граница того, что мы можем себе сказать – да, мы работаем в терапии хорошо, наш клиент получает изменения именно благодаря ей. Если индекс надежности чуть ниже, то, скорее, внешние факторы здесь играют довольно большую роль.






      Индекс рассчитывается по итогам нескольких сессий, поэтому нужно накопить какую-то статистику, если это удается. Такая возможность, к сожалению, есть не всегда.

      В последней презентации Скотта Миллера приведена статистика по США: для 72% пациентов наибольшее количество сессий, которые они посещают, - это ОДНА! То есть психотерапия не очень популярна среди людей, тем более долгосрочная. Я молчу о психоанализе. Даже 5 сессий – это большой подарок, по крайней мере по американской статистике.
      Участник лаборатории «На стыке»:
      Есть контингент клиентов, которые любят приписывать эффективность не терапии как таковой, а внешним факторам. Я слышу иногда: «Я хожу, потому что мне интересно пообсуждать, но вообще-то мне не особо помогает» или «Да, у меня настроение получше стало, потому что зарплата повысилась». Каждый раз возникают оправдания. Это нежелание признать заслуги терапевта шкала до конца не отражает?
      Михаил:
      Это вопрос того, как клиент реагирует на терапию, продолжая на нее ходить, что он транслирует как посыл. Опять же вопрос к нам, как к специалистам – готовы ли мы в такой парадигме с человеком дальше работать? Если мы исходим из мысли, что раз человек продолжает ходить, значит, некий результат есть, мы продолжаем работать, во многом опираясь на это.
      Описание шкал
      Шкала оценки встречи SRS
      (Session Rating Scale)
      (Miller, Duncan, 2000)
      Вторая шкала SRS – оценка встречи. Заполняется в конце каждой сессии, оценивает качество составляющих терапевтического альянса: слушают ли меня, чувствую ли я себя услышанным, насколько меня понимают и уважают, мы говорили о том, что нужно мне, а не терапевту интересно, насколько те методы, которые используются, ложатся мне, как клиенту.

      Здесь тоже 4 визуальных шкалы по 10 см:
      1. Качество отношений клиент-терапевт,
      то есть насколько клиент чувствует себя принятым, понятым, насколько ему с вами, как с человеком, приятно и спокойно;
      2. Согласованность целей и задач.
      Это очень важный момент, потому что клиент тоже здесь в приоритете. От встречи к встрече темы могут сильно меняться. Это факт. От встречи к встрече могут сильно меняться акценты, потому что иногда клиент готов обсуждать решения, перспективы, сильные стороны, а на следующей встрече он вообще об этом не готов говорить. Человеку надо просто поделиться, как ему плохо, может быть, подумать о причинах, почему так все произошло. Он может сильно сменить формат и запросы. Наша цель и задача идти вслед за ним.
      3. Соответствие предпочитаемых методов.
      С точки зрения этого критерия, есть важное профессионально требование к терапевту: чтобы предложить клиенту смену метода, надо, чтобы в арсенале было больше, чем один метод. Если клиентку не заходит нарративная практика, значит, надо предложить ему другой подход и метод, который зайдет. Хорошо, когда у вас есть, как минимум, два.
      4. «Уверенное сотрудничество»
      Как клиент оценивает в целом, насколько встреча была про то, что ему нужно, и насколько она была ему полезна.
      Ориентированная на решение терапия очень хорошо ложится в эти критерии, опровергая часто звучащие мифы. Среди мифов про ОРКТ можно выделить два самых популярных:
      Миф №1
      Терапевт, если он позиционирует себя, как краткосрочный, вообще не рассматривает опции долгосрочной работы.
      Это неправда, потому что «краткосрочный» здесь означает не столько «непродолжительный», а ровно столько, сколько надо клиенту: надо ему 5, 1, 20 сессий – столько с ним и работаем.
      Миф №2
      Ориентированная на решение терапия не работает с проблемами и с причинами проблем, ОРКТ-терапевты вообще не готовы это обсуждать и стоят с плакатом «Никаких проблемных разговоров, только разговоры о решениях!»
      И это неправда. Терапевт открыт ровно настолько, сколько нужно клиенту, чтобы поговорить о проблеме и о том, какой негативный вклад она вносит в его жизнь. Другое дело, что это не становится темой разговора, как нам прийти к решению. Обычно эти вещи могут сильно отличаться и вообще не быть связанными друг с другом.
      Важное замечание. Я, конечно, далек от мысли, что надо настаивать, особенно если это дистанционная работа онлайн, а не личная встреча, на том, чтобы клиент заполнял шкалу сразу после сессии и тут же ее отсылал. Есть люди, у которых есть возможность и самодисциплина, но есть и те, которые рады бы, но тяжелое состояние не позволяет им это сделать. С нашей стороны мы можем обозначить, что наиболее эффективным будет максимально оперативная обратная связь, а дальше уже по возможности человека.
      Количественные характеристики шкалы SRS:

      • Максимальный балл 40;
      • Нижняя граница - 36 баллов в сумме (менее 24% клиентов).
      Участник лаборатории «На стыке»:
      Могут быть шкалы по-разному заполненные? Например, в одной максимально высокий балл, а в другой, наоборот, максимально низкий. О чем это может говорить?
      Михаил:
      Так бывает. Это говорит о том, что есть повод с клиентом этот вопрос обсудить, потому, что он совершенно явным образом сигнализирует о том, что что-то не очень хорошо.
      Проблемы с альянсом по шкале SRS:
      Низкие значения (меньше 36)
      Для терапевта эмоциональная сложность использования шкал обратной связи, помимо всего прочего, состоит в том, что изначально предъявлены очень высокие требования к уровню оценки шкал, особенно SRS.
      Согласно исследованию Скотта Миллера, минимально допустимый суммарный балл по шкале SRS – 36. Это означает, что клиент должен ставить не ниже 9 из 10 баллов по каждому пункту, чтобы работу специалиста можно было оценить, как терапию, где с альянсом все в порядке. Конечно, это опять радикальная точка зрения, но если есть отступление влево больше, чем на 1 балл, то это красный свет для терапевта, что нужно обсуждать данную область.

      На самом деле все очень сильно зависит от понимания клиентом сути шкалы, что именно она для него означает.
      Участник лаборатории «На стыке»:
      Я сотрудничаю с Яндекс.Здоровьем. Мы отправляем эти шкалы нашим клиентам для оценки своих сил и обсуждаем результаты на супервизиях. У нас не такие высокие оценки: среднее значение 8 баллов, а 10 баллов вообще почти не бывает. Мы решили, что это американский дух – ставить супер-высокие оценки.
      Михаил:
      Я не зря сказал, что это довольно радикальная точка зрения. Действительно, если у вас меньше 9 и каждую встречу так происходит - это не повод для катастрофического умозаключения, что вы неэффективный терапевт. Мне кажется, тут надо смотреть на вопрос более гибко. Думаю, что 7-8 – это нормальный диапазон, надо действительно на культурные особенности делать скидку. Оптимизм, тем более показной – не самая российская черта.
      В одной из статей я читал, что в Штатах клиенты часто на шкале отмечают сильно лучше, чем есть на самом деле. Когда это проясняется в дальнейшей беседе, это тоже небольшой сюрприз. Особенности менталитета (у американцев, например, держать лицо – у меня все в порядке!) на самом деле довольно сильно влияют, и надо это учитывать.

      Пример из практики, небольшой, но показательный с точки зрения того, что надо у клиента спрашивать комментарии, а не ужасаться, если там стоит нули.
      Клиент, довольно молодой мужчина, ставил 0 первые две сессии. Но я понимал, что катастрофы нет, потому что он сразу прокомментировал их: «Просто я еще не понял, в чем суть метода, которым со мной работают. Для меня это нейтральная ситуация – я не могу сказать, плохо это или хорошо.»

      Другой клиент, который тоже заполнял эти шкалы, но ставил хорошие оценки, сказал: «На самом деле я метода особо не чувствую. Мы с вами разговариваем, что-то обсуждаем, и у меня изменения происходят. Это для меня идеально».

      На самом деле это может быть немножко неформальный критерий, когда клиент не чувствует, что используется специальная метода. Для него это просто общение с некими акцентами. Чем проще восприятие клиента этой работы, тем, наверное, это лучший показатель.


      Метод хорош, когда его не замечают
      (мое эмпирическое заключение).
      Участник лаборатории «На стыке»:
      Мне кажется, это неоднозначно. Некоторые люди любят погружаться и прочувствовать психотерапию.
      Михаил:
      Это отдельный вопрос про индивидуальные различия - кто какую психотерапию воспринимает как значимую.
      Участник лаборатории «На стыке»:
      Есть ли у вас опыт с обратной связью нарциссического клиента? Приходит ядерный нарцисс, и для него это будет способом манипуляции.
      Михаил:
      Мы еще обсудим ограничения и технику безопасности, поскольку есть контингент клиентов, которые будут использовать эту шкалу не всегда по назначению, и будут не совсем искренни при заполнении.

      Короткий ответ – если у вас есть опасения, что обратная связь: а) будет плохо работать, б) плохо повлияет на вас с профессиональной точки зрения и просто самочувствия и способности работать с этим клиентом, не надо ее использовать. Просто не надо.
      В любой методике важно понимать ограничения, противопоказания, вообще уходить от нью-эйджерского духа, что расстановки лечат все, позитивное мышление притягивает только хорошее и никаких ограничений в этом нет.

      Нужно учитывать 2 фактора:

      1. Вашу устойчивость, то есть насколько вы готовы войти в эту «пещеру» с возможным риском для себя, чтобы получить информацию;
      2. Вашу готовность эту информацию правильно понять и использовать.

      Шкалы – это инструмент, который полезен в определенных ситуациях, и о том, когда его использовать, решение остается за вами.

      Кстати, это довольно интересная тема, потому что какой-бы социально-конструкционистской позиции мы не придерживались, что все формируется в идеологии, в языке, в отношениях, что диагнозов на самом деле нет, но, наверное, все-таки какие-то моменты есть, и они могут сильно мешать. Пока нет исследований, что шкалы работают хуже с людьми с диагностируемым нарциссическим расстройством, чем с условной нормой, с травмой и т.д. Пока решение каждый раз за нами.
      Проблемы с альянсом по шкале SRS:
      Снижение на 1 балл или больше
      Если от сессии к сессии идет снижение, то есть сегодня 7 баллов, через неделю 6, важно выяснить, что произошло? Любые изменения в сторону уменьшения – это повод для обсуждения.
      Проблемы с альянсом по шкале SRS:
      Каждый раз максимальные значения
      Это тот случай, который я для себя рассматриваю, как ответ на часто звучащий вопрос, точнее, некую ремарку или претензию к этой модели: а если клиент боится сказать терапевту правду?
      Если это, условно, стеснительный или тревожный человек, которого приучили, что нехорошо людям в глаза говорить правду, особенно неприятную?

      Если каждый раз наблюдаются максимальные значения, то это тоже повод прояснить, что происходит. Скорее всего, за этим стоит много чего, но не про хороший альянс, а про что-то другое, что мешает человеку написать то, что есть. В любом случае это повод сразу обсудить ситуацию с клиентом.
      Что делать, если у нас начинаются беды со шкалами по разным критериям?
      Ответ терапевта
      на затруднения

      Открытое обсуждение с клиентами отсутствия изменений (ухудшения, колебания) баллов ORS

      Обычно если к 4 сессии не происходит значимых изменений, то, скорее всего, улучшений не будет. Психоанализ умирает на этом тезисе сразу, но в идеологию краткосрочной терапии это ложится очень хорошо, и исследования Скотта Миллера с коллегами, и отдельно Брюса Вамполда и Майкла Ламберта это подтверждают.

      Здесь можно не привязываться к шкалам, а просто для себя отмечать, что если к 4 сессии клиент тем или иным способом не констатирует изменения к лучшему, то, скорее всего, существенных изменений добиться уже не получится. Скорее всего, тут вопрос уже альянса, и повод перейти к последнему пункту (смена специалиста).
      Распознавание и обсуждение проблем с терапевтическим альянсом

      Ухудшение – это плохо, отсутствие изменений – не менее плохо, но и колебание баллов туда-сюда - это тоже вопрос для обсуждения проблем с терапевтическим альянсом: что не так в отношениях, как вам строить работу так, чтобы клиент в большей степени чувствовал себя принятым, видел с вашей стороны уважение и понимание, что бы вы не вкладывали в это слово.

      Бесполезно говорить штампами «Я вас понимаю». Если вы - белый представитель среднего класса, живущий в хорошем районе, а говорите это чернокожей матери-одиночке из гетто, вы ее не понимаете, скорее всего, на 90%. Здесь нужно найти другие способы как-то продемонстрировать свое отношение.
      Приглашение коллеги (супервизора, рефлексивной команды) на сессию

      Если есть возможность, приглашайте коллег на сессию, потому что обратная связь внешнего наблюдателя может дать очень много. Это действительно мощный источник информации, что вам стоит скорректировать в своих действиях.
      Изменение подхода (частоты, количества встреч)

      Это мы уже обсуждали – если не заходит «мягкая школа», возможно, подойдет «жесткая», протокольная, например, EMDR или краткосрочная стратегическая терапия.

      Я бы хотел привести пару достаточно ярких примеров из опыта коллег как раз про теорию изменений клиента, как и в каком формате он воспринимает терапию как эффективную. Это бывает очень по-разному:

      • Мне вообще не важно что-то делать самой, например, формулировать цели. Мне важен ритуал. Вы мне что-то предложите, не знаю, загипнотизируйте меня или дайте какую-то методику. Мне вообще все равно, как это работает - главное, чтобы после этого я почувствовала себя лучше!»
      • «Знаешь, чувак, прежде, чем мы вообще будем это делать, убеди меня, что это работает. Ты должен мне продать эту идею: что это будет работать и как именно».

      От клиента к клиенту очень разные могут быть позиции: один действительно хочет быть активным, формулировать самому желаемое будущее, предпочитаемую идентичность, а другому достаточно одного ритуала или процедуры - главное, чтобы ему стало лучше. Для него не обязательно его активное участие.
      Смена специалиста

      Иногда, когда что-то идет не так, стоит быть честным и признать, что смена специалиста может быть лучшим выходом.

      Здесь очень важно, как клиент ушел из терапии. Вроде бы, ситуация одна и та же, но одно дело, когда он исчезает, не предупредив. К сожалению, это говорит о том, что терапевт что-то упустил. Другое дело, когда это коллаборативное (по договоренности) окончание терапии. Терапевт, понимая, что его действия не эффективны, а существенной альтернативы у него нет, сам предлагает клиенту сменить специалиста.
      Вопросы и ответы
      В идеале, по SRS обсуждается любое отклонение вниз после каждой сессии. За 5 минут до окончания клиент проставляет оценки, если мы видим их снижение, тут же обсуждаем. По шкале ORS анализируется статистика за 3-4 сессии, и если нет стабильного роста благополучия, пусть небольшого, или оно даже падает, тогда это тоже обсуждается. Но в случае ORS это возможно только после накопления данных нескольких сессий.
      - Когда обсуждение происходит – в конце сессии или уже на следующей?
      - Правильно я услышала, что на шкале деления не ставятся? Почему бы ее не прошкалировать?
      Да, шкала выглядит как отрезок, причем в оригинальном виде не цельный, а с маленькими пробелами, чтобы клиенту было проще ориентироваться. Мы говорим, что здесь 0, здесь 10, он ставит метки, и дальше уже наша задача их оцифровать и оценить.
      - Можно ли вместо того, чтобы давать бланк, просто задать 8 шкалирующих вопросов от 0 до 10? Возможно, это лучше для процесса восприятия клиента, но когда мы говорим о каких-то интервенциях, направленных на процесс конструирования человеком индивидуальной реальности, все-таки лучше, чтобы он больше прилагал усилий для обработки информации.
      Лично я не нахожу это нужным, потому что с бланком экономится время. Человек, прочитав вопрос на бумаге, быстрее ориентируется и проставляет метку на шкале. Из психологии памяти известно, что вычленить знакомую фотографию из пяти представленных гораздо проще, чем ее вспомнить: ткнуть пальцем, нежели перебрать в голове 5 фотографий и подумать, наверное, это оно. Это просто вопрос экономии энергии и времени - и нашего, и клиентского.

      Не думаю, что есть жесткий запрет на устное опрашивание. Это можно делать, если вы понимаете цель – зачем - например, есть задача активизировать человека на формирование предпочитаемого будущего.

      Но надо очень трезво оценивать количество ресурсов, потому что для человека в тяжёлом состоянии (наша любимая депрессия и т.д.) это может быть сложно выполнимым заданием. Если терапевт будет настаивать на его выполнении, это уже будет рвать альянс. К сожалению, это так.

      Как сказал один коллега из Бельгии, депрессивный клиент не любит, когда его спрашивают, что он будет делать, чтобы передвинуться выше по шкале. У него сил на это нет, выжить бы на нуле.
      - Можно перейти на вопросы, если человек не любит опросники, у него ассоциации со школьными заданиями, например. Это более человечный подход.
      Да, вы абсолютно правы. Это очень в духе ОРКТ. Если ориентированная на решение терапия не работает, ее инструменты не очень помогают, не надо настаивать на их дальнейшем применении. Не используй то, что не работает, используй то, что работает – один из принципов ОРКТ.
      - Мне кажется, я буду слишком тревожной, если буду каждый раз получать обратную связь, и это меня разбалансирует. Можно ли ее применять, как разовую интервенцию, если видно, что в данный момент с клиентом что-то явно не так, он что-то не договаривает?
      Хороший вопрос. Я бы хотел его обсудить. Действительно, может быть сложно для начинающих с точки зрения обретения профессиональной уверенности, все время огребать эти вещи. Поэтому если у вас в приоритете пока наращивание уверенности, то ничто не мешает так делать.

      Другое дело, что клиент далеко не всегда выдает явные признаки того, что что-то не так. Может быть много чего не так, признаков вы не увидите, а клиент вам скажет, только если вы спросите напрямую. Поэтому тут решайте сами, что для вас важнее – собственное спокойное эмоциональное работоспособное состояние или готовность эту информацию получать регулярно, чтобы что-то менять. Но чтобы что-то менять, надо, чтобы было что предложить, по крайней мере.
      - К вопросу нормирования - мне кажется, совершенно непонятно, куда ставить метки. Мое нормирование - совершенно мое, личное, субъективное. Мы уже говорили о том, что для одного человека и 3 хорошо, а для другого 9 - плохо. Нет объективных маркеров, которые позволили бы мне сказать, что хорошо, что плохо. Это по поводу словесной формулировки элементов шкалы. У меня есть много клиентов, которые предпочитают работать со шкалами не в классической схеме, а в диалоговой. В этом случае им ориентироваться проще. Они отвечают на вопрос типа да-нет, и все. Как здесь быть с внутренним нормированием?
      Как я уже сказал, во-первых, клиент не в курсе, что есть жесткое нормирование. Во-вторых, все, что максимально облегчит клиенту задачу как-то сориентироваться, будет хорошо. Думаю, тут надо быть гибким до определенной степени. Если заполнение шкал сразу обозначить, как опцию для оценки эффективности терапии, чтобы клиент влиял на процесс, это может стать поводом для разговора в сотрудничающем формате. Клиент понимает, что вы готовы получать от него информацию и менять свои действия в соответствии с ней. Да, вы абсолютно правы. Это очень в духе ОРКТ. Если ориентированная на решение терапия не работает, ее инструменты не очень помогают, не надо настаивать на их дальнейшем применении. Не используй то, что не работает, используй то, что работает – один из принципов ОРКТ.
      Ограничения
      Шкалы обратной связи – не панацея в вопросе повышения эффективности терапевта. Важна готовность принимать обратную связь, открыто обсуждать ее с клиентом и менять способы работы с ним.
        Результаты совсем свежих исследований были озвучены на конференции по FIT в 2018 году в Швеции. Они говорят о том, что на некоторых терапевтов обратная связь влияет плохо, они не готовы ее воспринимать, и это ухудшает состояние клиентов.
        Согласно исследованиям Kim De Jong, «эффект замерзания» у некоторых терапевтов, НЕ готовых принимать обратную связь, статистически значимо коррелирует с УХУДШЕНИЕМ состояния клиентов.

        Но есть гипотеза, что это может быть связано с классической мотивацией избегания неудач, потому что любая негативная обратная связь воспринимается как некий личный профессиональный провал и повод думать, что, скорее всего, дальше будет также. Но это гипотеза. Доказан только факт, что есть класс терапевтов, которые плохо воспринимают обратную связь, и им лучше не работать со шкалами обратной связи, потому что это ухудшает ситуацию для них и для клиентов.

        Участник лаборатории «На стыке»:
        Мне кажется, что в неколлаборативном подходе это вызовет внутренний диссонанс. Например, человеку, которого на гештальт-сессии распаковали, странно предлагать дать обратную связь.
        Михаил:
        Здесь действительно очень важно, допускает ли в принципе идеология конкретного подхода (экспертность/неэкспертность) получение обратной связи от клиентов в качестве значимой с точки зрения процесса терапии информации.
        У коллаборативных подходов в этом плане есть существенное преимущество. Если подход очень экспертный - и терапевт знает лучше, и клиент неадекват (если говорить без политкорректности), то это вряд ли будет работать. Тут вопрос уже в личной позиции терапевта: насколько он готов, работая в этой идеологии, тем не менее, использовать эти шкалы.

        Не готовы – не используйте!

        На самом деле обратная связь является обратной связью только тогда, когда после нее что-то меняется. Сам факт обратной связи, если она состоялась, но ничего не изменилось, - это просто передача информации, которая ничего не меняет.
        Полезные ссылки
        • Обучающий центр Скотта Миллера, который как раз учит использованию шкал обратной связи в разных контекстах. Там можно скачать сами шкалы, в том числе, русскоязычный вариант (если Витя Богомолов не врет). Кроме того, есть специальные инструменты для анализа данных по нескольким сессиям. Это удобно, но стоит денег. Можно использовать просто Excel.
        • «Шкалы обратной связи в психологической практике» - актуальная группа в Facebook, в которой много всего интересного, в том числе 3 ссылки на выступления на последней шведской конференции 2018 года, которые лежат на YouTube в открытом доступе (если вы знаете английский язык).
        • Бланки шкалы оценки результата ors и srs.