В этом году КПТСР появилось в Международной Классификации Болезней. В нарративном сообществе мы стараемся отойти от конкретных обозначений, стараемся больше с клиентом в сотворчестве создавать что-то новое. Работая как схематерапевт с КПТСР, я предлагаю клиенту эту модель, и чаще всего это подходит. Поэтому сегодня говорю о КПТСР в МКБ-11.

Они могут быть не такими яркими, как автоавария. Это может быть тревожная атмосфера дома, например, кто-то приходит постоянно домой пьяный, очень тяжело и вообще непонятно, как жить, часто это длительные, повторяющиеся события, которые трудно или невозможно избежать, например, пытки, рабство, геноцид, длительное насилие в семье, повторное сексуальное или физическое насилие в детстве. Из-за этого у человека образуются дополнительные симптомы.

Как спойлер: почти все, что угодно, может быть на базе комплексного посттравматического расстройства, и уходить будет лучше, если работать не с симптомами и вторичными расстройствами, а все-таки с самим КПТСР.

Схема-терапия отчасти называется терапией второго выбора, потому что обычно к ней прибегают, когда все остальное не помогло

Расскажу про исследование негативного детского опыта. Оно немножко не про КПТСР, но мне кажется, важно эти цифры держать в голове, потому что они интересны.

Исследование Неблагоприятного Детского Опыта (НДО) или Adverse Childhood Experiences (ACE) Study - первое широкомасштабное научное исследование на эту тему. Участники отбирались с 1995 по 1997 год и впоследствии находились под длительным наблюдением врачей. Ученые проверяли, есть ли связь между негативным детским опытом и проблемами со здоровьем у людей, которые его переживали. Исследование показало прямую связь неблагоприятного детского опыта с проблемами со здоровьем и социальными проблемами, возникающими позже во взрослой жизни.

Негативный детский опыт оценивался по трем группам возможных событий:

1. Жестокое обращение, в том числе вербальное;
2. Отсутствие заботы (пренебрежение, отвержение);
3. Бытовые проблемы (буквально нет одежды, еды и пр.).

Это как раз то, что можно увидеть у людей, переживавших длительное насилие.

Опросник:

Исследование показало очень интересные цифры. Неблагоприятный детский опыт встречается очень часто:

• 64% людей среднего и высшего среднего класса с хорошей работой и отличной медицинской страховкой прошли через НДО;
• 87% человек сталкивались с одним или несколькими вариантами НДО.

Это исследование проводилось в США. Думаю, в России цифры не меньше.

Несмотря на то, что опросник маленький и вопросы в нем очень простые, получается интересная история — есть прямая зависимость: чем больше ответов ДА, тем больше вероятность, что у тебя будут проблемы в жизни.

Иногда полезно с клиентом пробежаться по опроснику или дать ему его, чтобы уже понимать примерно, чего ожидать. В целом значимые проблемы начинаются, если есть хотя бы 4 ответа ДА. В этом случае уже ползут все показатели.

Суть в том, что люди с 4 и выше ответами ДА значимо меньше живут. С ростом количества положительных ответов повышается вероятность раннего начала половой жизни, наличия абортов в опыте и раннего рождения детей, а также возникновения табачной и алкогольной зависимости.

При постоянном стрессе у нас мозг и вся эндокринная система постоянно накачивает гормоны (кортизол, глюкокортикостероиды и пр.), и организм просто привыкает жить на таких высоких скоростях, которые вообще не нужны в обычной жизни. Но это остановить просто уже не получается. Естественно, люди, которые страдают комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, часто и не думают, что что-то можно останавливать, как-то с этим взаимодействовать. Часто они уверены, что спаслись, и ладно, слава богу, и не думают, почему они начинают пить, курить, переживают эмоциональное затопление или саморазрушаются каким-то способом.

Оказалось, что чаще всего это родитель (78.5%), а также сожитель или сожительница родителя (4.1%), другой родственник (6,5%).

Получается, что вероятней всего получить травму не на улице, а в собственном доме. Из-за того, что часто это очень близкие люди, как следствие имеем:

• Нарушение привязанности;
• Недоверие к себе, людям и окружающему миру.

Привязанность формируется у ребенка чисто эволюционно — мы выжили, потому что все друг другу нравимся или стараемся понравится, организуемся в кружки, где разговариваем и снижаем свой стресс. Из-за того, что ребенок в своей семье фактически отрезан от возможности рассказать о том, что ему важно, нарушается привязанность и появляется недоверие к себе, к людям и к окружающему миру. Если те, кто показывает ребенку, каков мир, совершают ужасные поступки, ребенка в этот момент просто разрывает. Он, с одной стороны, понимает, что эти люди — залог его выживания, естественно, он их любит, но, с другой стороны, он не может игнорировать факты, что с ним делают (бьют, унижают, насилуют и пр.). И он делает вывод, что нельзя доверять никому.

Это про недоверие себе — если бы я себе доверял, я бы сказал: «Что вы творите? Это вы виноваты, вы насильники!» Но я себе не доверяю, поэтому это я виноват! Попробую невиноватым быть — потише похожу, побольше помолчу.

В этом плане люблю рассказывать клиентам метафору родительства сверху вниз и снизу вверх. Родительство сверху вниз — это когда я, родитель, решил родить ребенка, принял на себя, что я за него выбираю это. Ради своих причин рожаю человека, привожу его в мир и несу за него ответственность, стараюсь ему помочь, поддержать, обучить и любить его. Честно говоря, он не просил меня это делать, но я стараюсь ему все это отдать, потому что это мой выбор и я за него несу ответственность.

Мне кажется, что у нас очень распространена обратная система — снизу вверх, когда каждый следующий отдаёт долги предыдущему, когда бабушка говорит маме, что ты мне должна то и это, пятое-десятое, а потом мама ждет от выросшего ребенка, что ей наконец все вернется — ее будут любить, принимать, заботиться. Она все долги из своего детства пытается взыскать со своих детей, а дети не понимают, как их вернуть, потому что они ничего не брали в долг и не знают, где границы этого долга.

Мне эта метафора очень нравится, потому что она очень наглядно и понятно описывает, что происходит, что нет того долга, который пытаемся отдать.

Возникает спутанность, «затопленность», потому что всего слишком много, организм работает на пределе. В какой-то момент все начинает плыть.

Чтобы не сойти сума, возникает диссоциация — полная или частичная:

• Диссоциативная амнезия;

Бывают клиенты, которые говорят, что не помнят свое детство — это большой повод заподозрить серьезное насилие, особенно у тех, которые говорят что-то вроде: «Я до 12 лет не помню ничего».

• Частичная диссоциация.

Человек может помнить события, но говорит, что ничего не чувствовал. Рассказывать ужасную историю, как у него, допустим, убили любимое домашнее животное, но делает это как робот, вообще не включаясь эмоционально — ну, было и было, что такого. Это большой признак того, что клиент в диссоциации прямо при вас. Узнать эту информацию саму по себе будет полезно, но важным этапом работы все равно останется необходимость соединиться с теми чувствами, от которых клиент отделен.

После диссоциации человек оценивает то, что случилось, и возникают когнитивные искажения:

«Случившееся отвратительно – я отвратителен»

«Я виноват в том, что случилось».

Мы с вами понимаем, что ребенок не может быть виноват в том, что его избили, но чтобы жить дальше очень важно найти объяснения, и они находятся в таком виде.

Дальше мы можем получить негативную реакцию окружения, например, тебя буллят в школе, избивают, каждый день унижают и оскорбляют и т.д. Ты переживаешь эту историю, приходишь домой, рассказываешь об этом, а родители выдают: «Ну, может, ты что-то не так понял? Да ладно, они так играют! Ничего страшного». Либо родитель в ответ на слова, что меня буллят, может сказать: «Ой, что делать?! Не знаю! Ой-ой, как страшно!», и ты понимаешь, что ему ничего нельзя говорить, потому что он пугается больше тебя. Следствие этого: недоверие, избегание, жертвенность, покорность.

Здесь как раз можно проследить все кусочки диагностики, которая есть в МКБ:

>>> Спутанность, «затопленность» >>> симптомы ПТСР;

>>> Когнитивное искажение >>> негативная Я-концепция;

>>> Негативная реакция окружения >>> негативная Я-концепция и проблемы с окружающими.

>>> Диссоциация >>> избегание;

Человек говорит: «Не хочу об этом говорить, не хочу ничего вспоминать, было и было, давайте решать проблемы настоящего», но нет проблем в настоящем — есть странные реакции, которые не стыкуются с настоящим. В этом случае мы не можем говорить про проблемы в настоящем, не говоря о прошлом.

Между прочим, есть данные, что не все зарабатывают посттравматическое стрессовое расстройство. Часть людей каким-то образом справляются. Силы их психики хватает, чтобы справиться. Часто комплексное посттравматическое стрессовое расстройство — это спектр. Один человек фактически не функционирует после случавшегося. Он очень сильно выбит из колеи во всех сферах жизни. Другой человек весьма собран, у него есть только небольшие отголоски.

Что происходит с мозгом у человека, который пережил негативный опыт и заработал себе посттравматическое или комплексное посттравматическое стрессовое расстройство?

Так устроен наш мозг:

Во время даже потенциальной опасности:

• Миндалина, которая отвечает за распознавание опасности, увеличивается в размерах, и увеличивается ее реактивность. Человек постоянно ощущает, что где-то здесь опасность. Звуки, запахи, действия считываются как опасные.
• Гиппокамп снижает размеры и функции;
• Дорзальная поясная кора усиливает свою реактивность;
• Вентромедиальная префронтальная кора снижает размеры и функции.

Все это приводит к тому, что человек не может достаточно правильно оценивать то, что происходит вокруг. Он часто расценивает разные события как предательство, опасность, постоянно будто существует в очках виртуальной реальности — идет по комнате, а видит горы, нападающих на него демонов и пытается от них отстреливаться, хотя в комнате вообще ничего нет.

КПТСР может лежать в основе почти любого расстройства.

Важно понимать, что на этой картинке не иерархия, я просто так пыталась изобразить, что КПТСР может быть базой для очень разных ментальных расстройств.

Во время сессии с клиентом с КПТСР нам все время надо смотреть, не перевозбудился ли человек, или, наоборот, не замер ли он. Наша задача, чтобы он все-таки переживал какие-то эмоции из-за того, что он нам рассказывает, но при этом не так, чтобы возникло гипервозбуждение, «боюсь, что клиента разнесет» - часто слышала я, когда только начинала учиться консультированию – это жаргонное словечко как раз про гипервозбуждение. Когда человек, вспомнив какие-то события из своей жизни, не начинает неудержимо плакать, ужасно себя чувствовать. Так же для работы не полезно, если клиент просто замер (гиповозбуждение): «Ну, да, депрессия… Нормально… 10 лет уже…». Понять это можно по монотонному голосу, отсутствию включенности, кажущейся роботизированности голоса.

Мы можем возвращать это клиенту, показывать ему, объяснять суть его реакций, учить замечать их приход, собираться (заземляться), если начинается гипервозбуждение, а так же сообщать, если клиент чувствует отстранение, чтобы мы могли вернуться, и помочь ему через него пробраться, и связаться с нужными чувствами.

[2] Сloite, Karatzias,Ford (2020), Treatment of CPTSD. In (Eds)

Forbes, Bisson, Moson, Berliner Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from ISTSS.

Искренне считаю, что схема-терапия — это лучший вариант для работы с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, потому что все остальные терапии как будто работают с частями.

EMDR (ДПДГ, десенсибилизация и переработка движением глаз) очень хорошо работает именно с частью про флешбэки.

Вообще у меня есть ощущение, что когда люди начинают работать с негативным детским опытом и комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, они в итоге обучаются всему. Я к тому, что КПТСР будто требует интегративной техники, потому что оно, по сути, является базой. Приходится скакать, потому что одного подхода не хватает. Чем мне нравится схема-терапия, что она хорошо всё в себя вбирает и интегрирует, Янг придумал ее именно как базу, на которой легко интегрировать техники и заходы из других психотерапевтических подходов.

Это то, на чем базируется поведенческая терапия, чего она ждет, чтобы все хорошо получалось. Но с клиентами с посттравматическим расстройством такого вообще не будет. Понятно, что не для всех клиентов это справедливо, у каждого своя фишечка, свой опыт.

Мое дело сказать — вдруг это кому-то поможет меньше ожидать от себя и не столько ожидать от клиента. Ты приходишь, клиент с тобой не устанавливает контакт, ничего не понимает, и ты ничего не понимаешь, думаешь: «Господи, какой я терапевт — просто ужас!»

Это говорит о том, что нужно относиться к себе нежнее, потому что таким людям нужно больше времени, и вам нужно больше времени. Время — вообще наш друг, не надо никого никуда торопить. Это не терапия, ориентированная на краткосрочное решение, а терапия, ориентированная на долгосрочное построение стабильных отношений, которые создадут альтернативный опыт, потому что его здесь очень мало.

Нам должно помогать то, что мозг нейропластичен. Новые связи растут и нарастут, лишь бы этот клиент ходил. Главное, быть с ним в контакте, применять всякие штуки, и потихонечку все нарастет. По сути, есть старые связи, а есть новые. Когда новые нарастут, клиенту легче будет справляться со своей импульсивностью, меньше тормозить, может быть, быть чуть более включенным. Понятно, что мы не ждем невероятных изменений, но все-таки.

Мне полегче, если у клиента нет каких-то копингов, которые на тебя нападают, потому что у клиентов с КПТСР они бывают сильны. Часто слышу как Недоверие клиента говорит: «Твоя терапия не работает!» Понятно, что это из-за большой боли. В такие моменты надо просто вдохнуть-выдохнуть. Эта работа требует стать пошире, чем та боль, которую человек сейчас испытывает. Когда я слышу такое от клиента, я говорю: «Да, я понимаю, что ты чувствуешь. А что еще? Расскажи о том, на что еще ты злишься? Мне важно узнать, я здесь для того, чтобы слушать. Я понимаю и принимаю этот гнев».

Что касается недоверия, я часто говорю своим клиентам, что вообще-то ты не должен мне доверять: «Почему ты должен мне доверять? Ведь прошла только первая сессия. Я тоже никому не доверяю с первого раза. Я здесь, я хочу тебе помочь — это то, чем я занимаюсь и что для меня важно. Проверяй меня, сколько тебе надо. Я буду делать свою работу. На самом деле я очень благодарна твоему недоверию, оно спасло тебе жизнь. Как только ты почувствуешь, что я безопасный человек, думаю, мы договоримся». Люди на это очень хорошо реагируют.

Я бы вообще сказала, что работать с этим расстройством — это замыкать человека на себя, пока он не сможет забрать то, что ему нужно, и уже уйти в мир.

Еще в терапии иногда оказываются авторы насилия, которые хотят перестать его применять. Я работаю с людьми с подобными запросами. Однако, если человек плохо справляется со своим аффектом, постарайтесь устроить работу с ним максимально безопасно для себя. Например, я работаю онлайн, такая дистанция позволяет мне чувствовать себя защищенно.

Тут тоже надо быть бережным к себе, потому что клиенты могут быть в жутких абьюзивных отношениях, употреблять разные вещества, у них может не быть денег на терапию, они могут не иметь вообще никакой поддержки и просить или требовать вашей помощи. Здесь нужно понимать, сколько конкретно сессий вы готовы работать бесплатно или социально, потому что любая помощь лучше, чем отсутствие любой помощи. Если у вас есть 5-10 социальных сессий, вы расстаетесь с человеком по-честному, если человек употребляет вещества, вы понимаете, что он приходит в таком состоянии на терапию, важно ставить границы, что терапия невозможна. Если вы работаете над выходом из абьюзивных отношений, помните, что 6 циклов — это среднее. Запросто может быть так: работаем – клиент_ка уходит от партнер_ки, потом возвращается, снова чувствует себя плохо, снова пытается уйти. Хорошее понимание цикла насилия, и вот этих циклов с уходом – помогает сберечь себя в такой работе. Так же нужно помнить, что пока клиент находится в опасности, работа с КПТСР невозможна.

Помните, что вы хороший терапевт, с вами все в порядке, а проблемы клиента не возникли из-за вас. И вы не обязаны прямо все сразу решить. Иногда может возникать такое ощущение , потому что клиенты реально могут находиться в очень тяжелой ситуации, но умение думать сначала о себе, а потом о клиенте – помогает ему исцелиться, и не повторять привычный танец болезненных отношений с вами.

Схема-терапия как метод была создана для работы с людьми, имеющими пограничное расстройство личности. Это интегративный метод, который вобрал в себя лучшие наработки из разных подходов, как раз для того, чтобы работа велась одновременно с комплексом проблем, осложняющих как жизнь, так и терапию с клиентом.

Схема-терапия основана американским психотерапевтом Джеффри Янгом в 90-х годах прошлого века. Она возникла, когда Джеффри Янг увидел проблемы поведенческого подхода, которые мы рассмотрели, и есть люди, которым вообще никак не помогает КПТ. Он натаскал отовсюду «хорошее», и сделал свой интегративный метод.

Таким образом схема-терапия — это интегративный подход, который вырос из «семьи» когнитивно-поведенческой психотерапии, но включает в себя идеи психоаналитической терапии, теории привязанности, теории объектных отношений, транзактного анализа, гештальт-терапии и других направлений. Схема-терапия относится к когнитивно-поведенческой психотерапии третьей волны.

Все эти пункты подходит для работы с КПТСР как родные.

Цель схема-терапии - уменьшить влияние ранних дезадаптивных схем на жизнь человека, помочь ему осознать и научиться удовлетворять свои базовые эмоциональные потребности эффективными способами.

Если говорить про нейробиологическую подложку, все нейроны, которые одновременно возбуждались и научились все время вспыхивать одновременно — это и есть схема. С точки зрения нарративного практика, сама идея схем сразу экстернализует проблему от человека — да, есть ты, а есть твои схемы, они тебе таким образом жизнь осложняют.

Сначала они ощущают, что у них месиво и хаос. Схема в любом случае дает форму тому, что происходит. Это как бы мое, но не оно меня поглощает, а я его вбираю. Есть схема, а есть Я, которое никакого отношения к схеме не имеет. Тем более, есть еще позитивные схемы. Хотя мы больше работаем с негативными схемами.

Схема — это комплекс режимов, реакций (мысленных и телесных), то есть всего, что собирается в схему. Например, бывают схемы эмоциональной депривации, недоверия и жестокого обращения. Эта схема, грубо говоря, внушает тебе какую-то мысль, например, что никто тебя не полюбит, что ты какой-то неправильный, что не надо никому доверять, они точно тебя обидят, обманут, ударят. Очень распространена схема жестких стандартов, когда люди хотят от себя гораздо больше, чем вообще можно хотеть от какого-либо человека, составляют списки дел, в которых расписано больше, чем 24 часа. Их постоянно драйвит, что надо что-то сделать, иначе все пропало!

Этих схем всего 18 штук, про них можно почитать, например на сайте московского института схематерапии или посмотреть разборы в ютубе, я конечно порекомендую книги Джеффри Янга, потому что это основа. Сейчас больше хочу обратить внимание на другие аспекты.

Этот подход отличает внешняя простота, легкость в понимании модели как терапевтами, так и клиентами, а также фактическая глубина и сложность, заимствованные из психодинамического подхода.

Схема-терапия, как и КПТ, структурирована и схематична. Её устройство помогает с каждым клиентом выработать очень специфичный рисунок терапии, максимально выстроенный вокруг особенностей и проблем конкретного клиента.

Мы четко объясняем клиенту, что есть схема, есть режимы, есть твои потребности. Всё это достаточно директивно мы приносим в поле клиента для того, чтобы структурировать хаос. Это можно сделать разными методами, но схема выбирает сразу предложить готовую модель, на что люди с КПТСР очень хорошо откликаются и говорят: «Господи, наконец-то это получило название! Спасибо вам. Я больше не буду об этом думать, смогу с этим работать». Потому что так работает наш мозг — как только получил название, сразу начинает с этим что-то делать.

Схема-терапия нормализует, а не патологизирует психологические расстройства. Схемы и режимы есть у всех людей, единственное отличие в том, что у людей с расстройствами негативных схем может быть больше, а сами они жестче и категоричнее. Подход предполагает много уважения и сочувствия к клиентам с особо тяжелыми проблемами. Схема-терапия очень четко говорит о том, что, смотри, у тебя есть такой опыт, он на тебя так повлиял, ты вот так выжил — молодец, давай что-то попробуем с этим сделать!

Одно из заметных преимуществ - введение понятий схем и режимов позволяет терапевту иногда жестко и настойчиво конфронтировать с дезадаптивным поведением клиента, оставаясь на его стороне.

Мы уже говорили о том, что делать, если клиент разозлился. Здесь часто используется прием со стульями, как в гештальте. Мы просто всех рассаживаем, и есть логика, как мы разговариваем с какими режимами.

Мы все это с клиентом изучаем. На самом деле это отчасти похоже на нарративную беседу. Нарративный терапевт делает все то же самое один в один, просто медленней, потому что каждый раз все делает заново. Когда у меня не было такой структуры, мы каждый раз с каждым клиентом заново писали эту структуру. А потом я переметнулась в схема-терапию чисто ради легкости.

Есть авторитарно-попустительский стиль родительства. Такая мама ругает 5-летнего сына за то, что он не сидит с сестренкой, требует от него очень много и при этом совсем не интересуется, где он ходит. Родители с алкогольной зависимостью часто придерживаются такого стиля. Когда они трезвеют, то иногда начинают воспитывать, когда уходят в запой, то хоть подожги дом. И необязательно это люди только с алкогольной зависимостью, например, родитель может быть в депрессии.

В идеале, если вдруг кому-то повезло, все эти потребности выращиваются, и ты к себе так относишься. Мне не особо повезло, какие-то части я доращивала, уже будучи взрослой. Например, я много доращивала в границах.

Когда я клиентам этот список предъявляю, они иногда жутко расстраиваются, потому что видят, свои дефициты. Они и так чувствуются, но список – это как документ. Мы проговариваем, что мало кому доступно счастье полностью закрытых потребностей в течении всего опыта, очень много факторов влиеят на это. Поэтому наша задача научиться заботиться о них здесь и сейчас.

Мы начинаем всегда с потребности свободно выражать свои переживания и нужды, и выражаем свое горе по поводу того, что не все было. Вообще терапия — это про свободное выражение своих чувств, мыслей, идей. Я говорю: «Здорово, мы уже закрываем одну потребность!»

Ограниченное родительство — особый стиль работы терапевта,

направленный на удовлетворение потребностей клиента здесь и сейчас, который создает новый опыт и является целительным.

Основная часть идей схема-терапии построена на теории привязанности. Мы становимся тем объектом привязанности, который видит и старается удовлетворить потребности, а потом передать все инструменты для этого клиенту. Я говорю: «Я здесь. Можешь мне не доверять, но я здесь и я хочу тебе помочь. Я буду приходить на помощь всегда, когда тебе будет нужно. Я буду тебя поддерживать всегда, когда тебе будет нужно. Я тот человек, который максимально открыт. В своей жизни ты не сможешь спросить человека, как он себя чувствует, а меня можешь, я отвечу честно.» И мы потихонечку выстраиваем отношения.

Схема-терапевт часто с клиентами свое ограниченное родительство строит на такой истории. Приходит клиент и говорит: «Мне очень плохо! Мне так плохо, что я вообще не понимаю, что происходит! Меня просто выкручивает уже неделю!», и мы начинаем выяснять, что происходит. Например, клиент почувствовал сильное отвержение. Я как терапевт понимаю, что она почувствовала отвержение, а ей нужно принятие, я ей говорю, что понимаю, что это было очень неприятно, ты хотела, чтобы он услышал тебя, поговорил с тобой, чтобы понял, как для тебя это важно, и я понимаю, как для тебя это важно, я вижу по твоим глазам и по тому, как ты говоришь, что это действительно очень важная вещь. И клиент получает этот опыт принятия.

Или клиент может рассказать, что он очень сильно злится, и тогда мы закрываем потребность свободно выражать свои чувства. Он не может наорать на своего начальника. Я ему предлагаю: «Говори! Пусть начальника здесь нет, но здесь есть я, и я готова это услышать» — «Я бы ему сказал, что нельзя так со мной обращаться! Я в отпуск хочу!» И в этот момент он понимает, как он злится на самом деле, что на самом деле не просто так ел чипсы, как заведенный, а злился прямо до потери сознания.

Очень интересно развивать потребность к спонтанности и игре. Когда клиент весь в коробочке, не получает удовольствие от жизни, а я ему говорю: «Так, на этой неделе надо перетрогать всё в доме и составить список из 10 пунктов, что трогать приятней». Бывает по-разному. Иногда это может вызвать очень сильные слезы у человека. Человек начинает трогать, ощущать и плачет. Могу отправить в город составить список привлекательных женщин или мужчин, кто вам понравится: «Идете по улице, смотрите на всех, потом мне расскажете, кто вам понравился». Можно дать разные мемчики и предложить составить список понравившихся.

Скажу честно, самая сложная для меня потребность — это потребность реалистичных границ, потому что когда ты настроен любить клиента, поддерживать, всячески быть ему теплым одеялком, иногда трудно останавливать клиента, возвращать ему некоторые факты, но у меня получается.

Пока все хорошо, а так бывает всякое. Я ведь могу и умереть на сессии, не над всем я властна? Но я властна выбирать стиль, в котором работаю. По большому счету, это очень хорошо работает. Я оставляю свой образ клиенту, на самом деле он может оттитровать его. Иногда от моего образа ничего не остается к концу терапии. Самое главное, что мы развиваем здорового взрослого — это цель нашей терапии.

Примерно такую концептуализацию я строю со своими клиентами:

По каждой ситуации у нас с клиентом эти кружочки заполняются. Например, здесь есть мысли уязвимого ребенка («Мне так больно», «Мне так страшно») и его чувства (грусть, горевание), мысли и чувства рассерженного ребенка («Я хочу это прямо сейчас!», гнев), мысли и чувства импульсивного ребенка («Ну, если куплю эту шмоточку, ничего же не будет, просто будет хорошо прямо сразу»). Также мы записываем идеи критика.

Критик пытается бомбардировать все эти детские части, а детские части, если здесь очень и очень болит, тоже пытаются прорваться и дестабилизировать ситуацию, заявить о себе: «Мне плохо и больно, пожалуйста, сделайте что-нибудь!»

Это происходит во время терапии. Эта концептуализация собирается потихонечку. Мы можем в первую сессию заполнить только несколько фрагментов или даже один. Вообще первые 2-3 сессии мы обсуждаем запрос в основном.

Человек приходит и говорит: «Хочу устроиться на работу, нигде не берут. У меня нет образования, потому что не хватает сил его получить.» Мы начинаем работать и выясняем, что влияет на это:

• Капитуляция:

«Ты не можешь устроиться на работу почему?» — «Мне все равно откажут»

• Избегание:

«Ты уже пробовал звонить?» — «Пока только просматривал все сайты, потом устал»

• Самоутешение:

«А что ты делаешь?» — «Я сериалы смотрю, аниме рисую. И так много времени на это уходит! И вообще не положена работа такому неучу, поэтому я просто эти дни проживаю, как получится.»

• Поиск одобрения:

«Пишу о своем поиске работы в блог, кто-то даже лайкает. Поэтому на поиск тоже времпени не хватает, чтобы было больше лайков я стараюсь красиво снимать, подбирать свет для фото, посты на ошибки проверяю».

Это все потихонечку выстраивается, наша большая задача — увидеть все эти части и увидеть, где здоровый взрослый. Мы с клиентом через рескриптинги, через когнитивные обсуждения и размышления, через поведенческие эксперименты учимся самосостраданию, регуляции, тому, чтобы выгонять критиков. В схема-терапии карающего критика просто выгоняют, говорят: «Заткнись и вали отсюда». Могу прикрикнуть на сессии: «Вали отсюда, и закрой свой грязный рот!». Потому что карающий критик – прямое следствие насилия, часто он отрицает возможность клиента существовать. Мне важно показать, что я больше не допущу ни одной секунды насилия, направленной на моего клиента. Я пакую критика в банку, выставляю за дверь, мы рвем бумаги с критическими посланиями. С карающим критиком воюем вообще нещадно. С требовательным или внушающим вину – возможны какие-то переговоры, но там часто позиция тоже четкая. Это на самом деле иногда это вообще очень долгая работа. Может быть такое, что критик уйдет только через год. Параллельно конечно занимаемся развитием самосострадания, внимания к своим потребностям и реакциям.

Одним из копингов может оказаться то, что клиент скажет: «А ну молчи, что ты такое говоришь?» Тогда мы его отсаживаем на стульчик, просим высказаться, рассказать, от чего защищаешь, как ты это делаешь, когда ты появился — вполне можно использовать экстернализующую карту, даже не учится никакой схема-терапии. Мы объясняем: «Смотри, я тоже хочу помочь. Моя задача — унять эту боль. Я не для того, чтобы ее обидеть. Я знаю, что очень сложно поверить, что я не хочу обидеть. Но если ты сейчас не подвинешься, то ничего не случится.»

Я же с копингом разговариваю! С копингом мы достаточно жестко можем разговаривать.

Постепенно клиент сам учится выгонять критика, двигать копинги и использовать более здоровые копинги, которые ему подходят, например, говорить себе: «Да, у меня нет образования. Мне действительно очень страшно звонить. Но я попробую. Если у меня не получится — ничего страшного. Я попробую еще раз. Но я буду большой молодец, потому что я попробую.» Так постепенно мы выращиваем здорового взрослого, делаем его более крупным.

Честно, я даже не представляю себе человека без здорового взрослого. Все равно какая-то здоровая часть есть, которая ищет исцеления, которая помогает человеку обращаться за помощью. Если он пришел к нам, значит, есть эта история. И даже если он не приходит к нам, все равно каждый человек ищет исцеления. Поэтому я считаю, что взрослая часть все равно у всех есть. Иногда клиент говорит: «У меня точно нет такой, у меня не закрыты все потребности» — «Но вы же здесь. То, что вы здесь, это уже 100% значит, что какая-то часть пытается позаботиться о вас и ищет помощи».

Очень часто критик — это прямое проявление опыта. Мы часто говорим с клиентами о том, что критик — это как фильтр в стиралке, в котором скопилось все нехорошее, что говорили или делали. Как раз рескриптингами мы наращиваем опыт защиты. Если мы 10 раз зашли в комнату, где на тебя орал отец, и 10 раз он получил отпор, а ребенок получил защиту, я поговорила с ним, сказала, что да, ты не виноват, что он кричит, это виновата его болезнь или еще что-нибудь, или он неправильно делает, он не должен был так делать, постепенно человек, когда внутренний критик начинает на него наезжать, говорит: «Так, я слышу тебя, но ты не прав. Я достоин лучшего».

Критик бывает очень устойчивым. Как раз для этого я часто использую любимые нарративные инструменты.

• Экстернализующий взгляд при общении;
• Техника хорошего вопроса;

Когда человек только приходит, я сразу использую экстернализующий взгляд при общении. Если человек говорит, что у меня проблема, со мной что-то не так, я спрашиваю его: «А как вы живете с вашей проблемой? Как она на вас влияет в каких сферах? Как вы это замечаете?»

• Записи (по возможности дословные);
• Отсылка записей клиенту;
• Отсылка фотографий сессии клиентам;

Я делаю почти дословные записи слов клиента, очень стараюсь говорить с ним на общем языке. Походив по обучениям разным когнитивно-поведенческим техникам, считаю, что там очень мало уделяется внимания тому, как ты разговариваешь с клиентом. Даже если и говорят про то, что ты должен говорить на языке клиента, но не дают никаких инструментов. Я вижу людей, которые учатся, и им этого прямо супер не хватает. Я и сама попала несколько раз в обучающие двойки-тройки, где меня вообще не слушали, интерпретировали, что я говорю, как хотели, просто буквально каждое мое слово заменяли. Я говорю одно, мои слова полностью меняют – это ощущается болезненно, ощущается как дистанция и усиливает недоверие.

Поэтому я всем стараюсь рассказывать, что записи, по возможности дословные, я делаю потому, что боюсь что-то забыть, и потом с документами к клиентам прихожу. Я все фотографирую и отсылаю. Они это очень любят, говорят, супер-классная идея: «Я перечитал, вообще все по-другому встало». Обожаю, когда клиент говорит: «Я так непонятно рассказываю! Господи, это ужас! Никто меня не понимает!» А потом, когда читает записи: «Мм, я так классно рассказываю! Оказывается, меня можно понять!» — «Да-да, вы достаточно понятно и логично рассказываете». Я считаю, это супер-база.

• Взгляд «антрополога на Марсе»;

Взгляд антрополога на Марсе мне тоже очень помогает. Часто человек, особенно с КПТСР говорит: «Наверное, я неправильно живу, неправильно функционирую». И тогда я рассказываю, что есть ваш мир. Если вас не будет, этого мира тоже не будет. И в нем свои правила. У всех физика совпадает, все ручки падают вниз, а в остальном вообще по-разному. И прошу рассказать, как у него. Это помогает преодолеть стыд, смущение, нежелание рассказывать о своем опыте. Я говорю, что вообще не знаю, какой у вас опыт, он 100% уникальный, мне нужно понять. Это дает возможность клиентам раскрываться и выстраивать доверие, которое в работе с КПТСР самое важное. Без доверия ничего не получится.

• Деконструкция;

Деконструкцию я обычно использую, когда разговариваю с критиком, потому что у критика очень часто есть идеи и убеждения, каким должен быть человек. Я достаю из мозга свою любимую карту деконструкции и начинаю спрашивать, когда узнали про эту идею, кто вас познакомил и т.д. Это тоже хорошо помогает.

• Предпочитаемая история;

Очень люблю рисовать эту картинку:

Когда клиент приходит со своей непредпочитаемой историей, я ему показываю, что, смотри, у тебя может быть история о том, какая ты женщина, например — родилась девочка, носила платья, что-то еще было, может быть, история про то, любишь ли ты сыр, а еще где-то есть история, которую мы с тобой ищем. Мы потихонечку эту тонкую линию высматриваем, ищем уникальные эпизоды. Это очень помогает в работе с критиком.

У меня было несколько случаев, когда критик вообще никак не двигался — ни изгнаниями, ни экзорцизмом, ничем. Тогда мы с клиенткой приняли решение, что не будем вообще обсуждать про него ничего, и такое было несколько раз. То есть мы обсуждали только особым образом выбранные уникальные эпизоды — в настоящем и в прошлом, самые маленькие и самые значимые. После 5-8 сессий у нас появлялась возможность обсуждать проблемную историю уже по-другому, потому что появлялась база, с которой можно было хоть как-то на это смотреть. Иначе просто вообще ничего не помогало.

Когда я готовилась к этой встрече, поняла, что все инструменты использую несмотря на то, что работаю очень схемно. Сама идея нарративного подхода настолько мне легла.

• «И снова здравствуй».

Я просто обожаю этот инструмент. Он очень хорошо работает с людьми с любой утратой. В феврале кроме людей ушло много важных, ценных, значимых вещей, люди теряли связь со многим и многими. В феврале и марте я сама хорошо справлялась, потому что у меня были многие вещи присвоены, я никуда их не собиралась отдавать, потому что их никто не заберет.

«И снова здравствуй» — это про то, как продолжаются твои отношения с человеком, который умер, или с чем-то важным, что будто бы утеряно, и ты не знаешь, как получить к этому доступ. Клиентам с потерей я рассказываю, как потеря проживается психологически, физиологически и т.д., но что эти отношения, скорее всего, продолжатся, вы можете выбрать, в какой форме они продолжатся, и предлагаю поговорить о том, что важного никуда не пропало после того, как близкий умер. Люди всегда находят очень много того, что остается с ними. Это очень сильно поддерживает, успокаивает, дает возможность хотя бы говорить об этом. Иногда оказывается, что так хотелось поговорить о том, что осталось! И мы можем про это говорить.

Этот инструмент как будто меня тоже немножко успокаивает, заземляет в этом мире.

Все замечательно? Да не все! Схема-терапевт не так прост, как хотелось бы проблеме клиента. Дело в том, что ничего от нас не скрыть, потому что есть способы узнать, какие потребности не удовлетворены.

Схема-терапия очень часто использует разные сказки и истории. Сначала клиента подготавливают к тому, что, тут никто не судит родителей, родители вообще могли быть не виноваты, не знать ничего. А потом рассказывают какую-нибудь сказочку, например, про «Эллу и грозу». Девочка просыпается ночью, на улице гроза. Она приходит к маме, а мама устала и говорит: «Иди спать, ничего страшного», и так несколько раз. И девочка выносит из этого ощущение, что ей не помогли, ее не поддержали, что ей было одиноко и очень страшно, но пришлось этот страх переживать одной. Мы как взрослые люди вроде понимаем, что мама устала, она не какая-то ужасная дрянь. Однако, пострадала потребность девочки в близости, в пояснении, в защите.

Такие сказки и истории помогают клиенту начать видеть такие маленькие штучки. Может быть, действительно, мама была хорошая, смотрела за мной, кормила-поила, но вот в этот момент я себя чувствовала одинокой или недостаточно хорошей.

Есть прикольный мемчик про то, что мы ожидаем, что отношения будут как шестеренки, а там на самом деле…

Мне кажется, это справедливо и для родителей — у одного очень рандомного человека рождается другой рандомный человек. Ты вообще не знаешь, какой он! Ты можешь быть очень спокойной, а у тебя рождается гиперактивная пуля. Ты можешь быть гиперактивной, а ребеночек — флегматичен, и ты думаешь: «Да что ты копаешься?» Никто не виноват, что вы по-разному воспринимаете мир. Но ты уже своим отношением, скорченным лицом (детки же очень настроены на родителей) уже показываешь, что что-то не так, мне тяжело с тобой и т.д.

У родителя, часто, не было намерения сделать плохо. Это по сути условия формирования. Мы не можем про это не говорить, потому что это важно. Я показываю эти шестереночки и говорю, что иногда у нас зубчик попадает на зубчик, или дырочка на дырочку, и нам нужно узнать, где образовались лакуны, а где зубчики стесались. Просто нужно это выяснить, а к родителю вообще никаких вопросов. Родители нам ничем не помогут. Нам надо знать эту историю, чтобы потихонечку разбираться с тем, что здесь и сейчас. На самом деле мы работаем с тем, что здесь и сейчас, а не с тем, что было, по большому счету. Это помогает клиентам расслабиться и перестать думать, что мы будем устраивать судилище родителей, что помогает открыться и увидеть какие-то события взрослым взглядом. Хотя бывают обратные ситуации, и клиенты приходят именно за признанием вины родителя, за тем, чтобы кто-то еще сказал: «С тобой нельзя было так поступать».

Если вы подозреваете, что у клиентки были какие-то проблемы в детстве, а она вам про это не говорит, я бы для начала постаралась указать на какие-то паттерны, которые вы замечаете. Например, она тревожится из-за общения с людьми, люди её сильно пугают. Мы подозреваем, что она не доверяет людям, у неё есть схема недоверия и ощущение, что люди её будут отвергать, потому что не было безопасной привязанности.

Так потихоньку разными сказочками продвигаемся заворачиваем на историю клиентки. Например, жила-была девочка Маша, она хотела общаться с другой девочкой Леной, а Лена не очень хотела с общаться с Машей, потому что у нее была сестра. Лена хотела общаться с ней, а Маше говорила: «Не хочу с тобой общаться, ты неинтересная, глупая».

Естественно, для каждого клиента я стараюсь создать свою сказочку, которая будет вроде как не про него, но максимально про него, чтобы он не думал сильно долго над моей великолепной метафорой.

Есть три критика, которых выделяют именно в схема-терапии: карающий, требовательный и внушающий вину. Но в целом с КПТСР я часто в начале ничего не разделяю, чтобы человек хотя бы просто отделил, что есть голос внутри, который всегда тебя обижает, никогда ничего за тебя не делает, а все время только говорит, какой ты плохой человек. Даже пол ни разу не подмел этот голос! Мы много говорим о том, что этот голос существует, что он сильно меняет состояние. Я не говорю, что всегда ужасно влияет. Иногда он может тебя активировать, ты даже какие-то дела делаешь. Но главное — увидеть этот голос, понять, как он негативно влияет, как мало на самом деле делает для тебя.

Потом уже иногда разделяем: это больше карающий критик, а это больше требовательный. На самом деле все от клиента зависит. Кто-то любит всех разделить, поименовать, ярлычки наклеить. Мне не жалко — с радостью наклеим на всех ярлычки. Кому-то важна сама идея хотя бы на 3 части разделить, чтобы чуть-чуть этот хаос упорядочить: это мое самое глубокое, детское, спонтанное, это кто меня защищает и поддерживает, это кто-то, кто меня обижает. Но вообще на это разделение супер-хорошо люди реагируют, потому что когда ты прожил в этом месиве так долго, хорошо увидеть хотя бы какие-то границы.

Важное отличие схема-терапии от нарративной практики в том, что в нарративной практике мы гораздо больше уделяем внимания возможности самому оценить, как на тебя влияет эта часть. Схема-терапевт скажет, что критик негативно влияет. Мне это помогает, потому что иногда люди настолько закапываются в «позитивные» стороны критика, что работа не идет. Но здесь действую не мытьем, так катаньем — то так, то сяк. Я обычно говорю клиентам, как мне кажется, очень в духе экстернализации: «Смотрите, ничего хорошего забирать не будем, все останется вам. Все, что вам мешает, будем искать способы трансформировать, убрать, изменить. Давайте думать». И это правда, что я делаю.

В работе важны доверие, границы, устойчивость, прозрачность — я все рассказываю, ничего не скрываю в рукаве. Мне кажется, это очень нарративная история: «Смотрите, у меня вот это есть, я могу вам это дать. Вы можете взять, а можете не брать». Мне кажется, что нигде этому не учат, а очень клиентам заходит, когда ты все свои интервенции раскладываешь, все объясняешь. Люди очень хорошо откликаются.

В целом никто не запрещает их переназывать. Очень часто можно добавлять свои имена и пр. Обычно я спрашиваю, подходит такое название или нет, но еще раз напомню — в случае КПТСР человек очень перегружен: «Отстраненный самоутешитель? Нормально. Я все равно лучше сейчас не придумаю». На творческие задачи типа «Назовите сами» у них просто нет ресурса. Часто человек говорит: «Вы терапевт, вы принимаете решение. Я все сделаю, как вы скажете, лишь бы мне помогло» — «Нет, я тут навигатор, говорите, я вам буду предлагать».

Я не буду выбирать за клиента тему. Например, он говорит, что у него есть три важные темы. Я готова поработать с любой, предлагаю выбирать одну. Человеку очень часто не разрешают самому выбирать, решать, опираться на свой выбор. Я здесь ставлю границу, что я буду помогать, но не решать за него, не имею права, не хочу. Кстати, часто есть разговор про то, что я ошибусь, выберу неправильно и после этого терапия не пойдет. Я говорю, что терапия пойдет с любого момента, выбирайте!

По большому счету, как повезет. Иногда достаточно просто выгнать критика, накричать на него, накидать бумажек, а клиент скажет, что почувствовал себя защищенным, никто никогда так его не защищал. После этого происходит какой-то перелом. Иногда надо провести много рескриптингов, в которых ты его защищаешь. Человек воспринимает рескриптинг не просто как интересное кино, у него появляется новый эмоциональный опыт. Наше воображение, благо, работает очень классно. Оно включает все настоящее. Когда мы в воображении что-то переживаем, то у нас абсолютно натуральные эмоции и телесные ощущения. После того, когда человек 10-20 раз получит опыт защиты, он вдруг думает: «Со мной так нельзя! Я ничего такой человек. Почему я все это слушаю?!»

Иногда, как я говорила, надо долго и упорно сидеть в уникальных эпизодах. Например, человек скажет, что у него ничего никогда не получается — «ОК, у тебя получилось сегодня на сессию прийти?» — «Получилось». Но этого, естественно, недостаточно, и мы продолжаем выяснять, а что еще получалось, а что еще. Набрали 15 эпизодов, я говорю: «Смотри, у тебя получилось это, это и это — может, у тебя иногда что-нибудь получается?» — «Наверное, да». И в этот момент критик уже менее влиятельный, потому что он говорил, что у тебя никогда ничего не получается, а это неправда.

С каким-то клиентом хватит одного метода, и он будет достаточно понятный. Можно просто сказать, что это критик, он вам неполезен — «А, и правда не полезен, не буду больше так думать». А с кем-то приходится использовать более креативные методы.

Есть три этапа: знакомство, концептуализация случая, определение основных мишеней терапии. Мы все это обсудили на одном языке. Нарративная терапия учит язык клиента, а схема-терапия немножко клиента учит языку схема-терапии. На втором этапе происходит работа по изменению схем, режимов, разрушению негативных паттернов поведения. В этот период терапевт много работает, часто кричит, топает, руками хлопает, в рескриптингах шуршит. А потом происходит сепарация. На этом этапе клиент все делает сам — сам стулья расставил, сам по ним походил, сам всех разогнал, этого подвинул, этого успокоил, что-то поделал. Когда проходит этап сепарации, клиент полностью делает все сам, он уже это все умеет. Он приходит к тебе: «Есть проблема» — «Что такое?» — «Вот так и так. Думаю, надо так сделать».

Когда клиент абсолютно (хотя мы не ищем абсолюта, мы это тоже выгоняем) устойчиво чувствует себя в сепарации, мы заканчиваем терапию. Потом схема-терапевт обязательно оставляет возможность бустерных сессий. Мы всегда говорим клиенту, что ты точно можешь зайти ко мне, рассказать о своих успехах, может быть, разберем какой-то эпизод. Ты можешь всегда вернуться на терапию, я всегда открыт, готов тебя принять, обязательно найду для тебя место. По мере сил терапевт действительно это выполняет.

Олеся говорила, что очень много на себя берет терапевт в этом подходе. Это правда, схема-терапия — это метод про ограниченное родительство, и терапевт, который туда идет, должен быть готов достаточно много вписываться. Но поскольку, видимо, мой характер заставляет меня много вписываться, этот метод мне очен подходит.

В основном, его надо вытащить, найти, отыскать, успокоить и дать возможность действовать. Счастливый ребенок у людей с КПТСР часто очень глубоко спрятан, потому что ни твое любопытство, ни твои интересы никому не были важны, может быть, шуметь и веселиться тебе не разрешали, или у тебя просто не было причин для веселья. Часто мы проводим такую работу по освобождению: «Расскажи, что тебе нравится?» — «Да ну, это глупо как-то» — «Да нет, ты все равно расскажи!» — «Мне такие фильмы нравятся» — «Прикольно, расскажи побольше, я не очень знаю про такие фильмы. Почему они тебе нравятся?».

Это работа, когда мы даем много-много пространства этому ребенку — любопытства, интереса, например, а что тебя привлекает в кабинете (на улице и т.д.). Если это кабинет, то это классно, там можно играть. У меня коллеги покупают игры типа крокодила. У меня самой есть матрешки, на которых я показываю режимы. Есть игрушки-вывернушки, которые очень клево заходят, всем рекомендую. У меня есть осьминожка и тигр. Вот он режим, пожалуйста: «Ты грустный — раз! — и веселый. А потом ты веселый ходишь, что-то случилось — раз! — и ты снова грустный». Люди обожают эти игрушки. Я их показываю и жалею: «Зайка, ты не виноват, все хорошо», или говорю: «Нельзя-нельзя-нельзя!». То есть я с одной стороны экстернализую, а с другой стороны клиенту смешно.

Я могу быть иногда смешной и очень много веселю клиентов. Это про стиль. Параллельно всегда клиент получает порцию юмора, который может разрядить ситуацию, немножко обесценить критика, вызвать счастливого ребенка. Если вы работаете в кабинете, берите вообще все, что работает с детьми: рисуйте, лепите, творите. Я клиентам тоже даю такие задания, например, слепить из пластилина критика, злую черепашку, огонек, который его пугает. Я себя полноценным детским психологом чувствую.

Есть такое мнение, что травма тормозит развитие, а мы вроде как ее исцеляем и доращиваем человека, если он пришел к нам внутренне маленьким. Мне кажется, я пришла в терапию, когда моему внутреннему ребенку было года 4. Сейчас по моим ощущениям это 15-16-летний бунтарь. Поэтому история про детские игры и прочее в терапии очень важна. Если вы склонны шутить, шутите, не бойтесь. Главное, только не над клиентом. Я над собой много шучу, и это очень помогает клиенту. Кто-то не может нарисовать что-то, боится, что некрасиво или неправильно получится. Я рисую и говорю: «Смотрите, какой у меня шикарный рисунок!»

Я много над собой шучу, чтобы снижать свою влиятельность терапевта, и приглашаю клиента делать то же самое, если это имеет смысл. В целом мы же не против копингов, мы за то, чтобы они были к месту. Если хирург не будет отстраняться от того, что он оперирует, и начнет думать: «Боже, как страшно и противно!», это будет не очень хорошо. А вот если он домой пришел и рядом со своими детьми ничего не чувствует, это другая история. Поэтому копинги не то, чтобы не нужны, но нужны к месту.